经常会有年轻的家长抱着出生几个月的小宝宝来就诊:医生,帮忙看看小宝宝是不是有些“对眼”,周围的亲戚朋友也说眼睛有些向里偏。在这种情况下,经过详细检查,大部分其实是假性内斜视,即双眼内眦部过宽,内眦赘皮,遮住部分内侧“眼白”,看的像是内斜。但是,临床中确实会遇到一些婴幼儿的内斜视,而其发病年龄和临床体征有其自身的特点。通常出生后6个月内发生的内斜视称之为婴儿型内斜视。正常新生儿一般会有小度数的外斜视,在4-6个月时可自行消失,而婴儿型内斜视则不一样,一旦发生不会自行消除。其几种常见的形式包括:小角度新生儿内斜视、先天性内斜视、Ciancia综合征、调节性婴儿型内斜视。先天性内斜视是其中常见且比较典型的一种,现将其病因、临床特征、治疗及预后分述如下:1、病因:目前还不清楚,可能与视觉系统发育不完全、会聚系统的功能缺陷或发育迟缓有关。2、临床特征:先天性内斜视多于生后6个月内发病,表现为大角度恒定性内斜视(≥40棱镜度),斜视角度相对稳定,远近斜视角度相同。初期可以是交替注视,偶尔可早期就表现为一眼注视,另眼恒定性内斜视。很少有自行缓解的,一般患儿伴有弱视,可合并眼球运动异常:如隐性眼球震颤等。3、治疗1)矫正屈光不正:通常来说,先天性内斜视需手术治疗,如果麻痹睫状肌验光≥+3.00 D,建议矫正全部远视;若戴全矫镜后仍有>10-15棱镜度的内斜视,则需要手术治疗。2)如存在弱视,建议手术之前先治疗弱视,每天遮盖主导眼4-6小时,直至非主导眼能维持很好的注视功能。此间每1-2周复诊,观察注视偏好的改变。当出现交叉注视,即拥有盐看左侧视野的物体,左眼看右侧视野的物体,意味着没有明显的弱视。3)手术:关于先天性内斜视的手术时机,为了能获得周边融合和粗的立体视,大多数文献建议6个月至一岁之间。推荐的手术方式是双眼内直肌后徙,以看近视标测量的斜视度为目标手术量。对于有融合潜力的婴幼儿,术后希望有5-10棱镜度的小度数外斜视。因人生来具有强大的融像性集合力,可以控制小度数的外斜视来获得融合。对于术后残余性内斜视,首先应麻痹睫状肌验光,若全部矫正远视后,残余内斜视大于15棱镜度,则考虑再次手术。4、预后大部分患儿通过手术能获得眼位正位。若两岁以内,眼位矫正到8棱镜度以内,大部分患者将获得一定程度的周边融合和粗的立体视。若眼位在2岁以后才获得矫正,获得双眼融合的机会就很小。参考文献:赵堪兴主编,《斜视弱视学》,2012.Kenneth W. Wright, Color atlas of strabismus surgery: strategies and techniques. 3rd edition, 2007.</span
本文摘自《中华眼视光学与视觉科学杂志》2014年7月第16卷第7期近年来,随着社会环境变化,视频终端普及和工作节奏加快,视觉使用已远超负荷,越来越多的人开始抱怨眼睛干涩、胀痛及视物模糊等视疲劳症状。流行病学研究结果显示,23% 学龄儿童、64%~90% 电脑使用者及 71.3% 干眼患者均有不同程度的视疲劳症状。然而,目前我国对于视疲劳的定义、临床症状、病因、发病机制及诊治等尚无统一标准,临床治疗水平参差不齐,使得治疗效果不明确。基于上述现状,本学组牵头,召集专家,根据专家多年实践经验和科学研究,充分讨论,结合国内外同期研究成果,共同制定出视疲劳诊疗专家共识,以期为视疲劳的临床诊。1. 视疲劳的定义视疲即由于各种病因使得人眼视物时超过其视觉功能所能承载的负荷,导致用眼后出现视觉障碍、眼部不适或伴有全身症状等以至不能正常进行视作业的一组症候群。视疲劳以患者主观症状为主,眼或者全身因素与精神心理因素相互交织,因此,它并非独立的眼病。2. 视疲劳的临床症状视疲劳的临床症状多种多样,主要表现为用眼后出现:视觉障碍:近距离工作或阅读不持久,出现暂时性视物模糊或重影;眼部不适:眼胀、眼痛、眼干、眼烧灼感、流泪、眼痒、眼异物感及眼眶疼痛;全身症状:易疲劳,头痛、头晕,记忆力减退,严重时甚至恶心、呕吐,并出现焦虑、烦躁以及其他神经官能症的症状。一般认为,症状局限在眼部为轻度视疲劳,而兼有全身症状则为重度视疲劳。3. 视疲劳的病因及发病机制由于病因不同,视疲劳的类型也很多。视疲劳的病因主要归纳为以下 3 个方面。3.1 眼部因素3.1.1 调节功能异常主要包括调节不足和调节痉挛,当持续近距离工作或阅读时,很容易引起视疲劳症状。3.1.2 双眼视功能异常如内隐斜视、外隐斜视或融合储备功能低下等多种双眼视功能异常患者,在长时间用眼后会出现眼胀、眼痛或眼部不适等一系列视疲劳症状。3.1.3 屈光不正未矫正或未给予准确矫正的屈光不正患者,尤其是远视或散光性屈光不正患者,为看清楚物体,过度或不当使用其调节和辐辏,且两者处于相互协调和竞争的状态,容易导致其出现视疲劳症状。3.1.4 高度屈光参差由于这些患者的双眼视网膜成像倍率不等,其双眼融像功能受到影响,因此容易产生视疲劳。3.1.5 老视随着年龄增加,人眼的调节幅度下降,导致近距离视物障碍,若未经合理矫正且长时间近距离工作就会出现视疲劳。3.1.6 干眼视疲劳干眼最常见的症状之一,有报道显示,干眼患者中 71.3% 有视疲劳症状,而视疲劳患者中 51.4% 符合干眼诊断标准。干眼患者其泪膜破裂时间缩短,角膜上皮损伤,暴露其下的角膜神经末梢,加上角膜光滑表面受到影响,导致形觉功能受损,因此常会出现视疲劳症状。3.1.7 眼科手术术后各类眼科手术后的早期均可能出现不同程度的视疲劳症状,但通常是自限性的,如角膜屈光手术、白内障手术、青光眼手术和斜视手等。这里以角膜屈光手术为例,尽管手术可以提高绝大多数患者的裸眼视力,但术后早期部分患者可能会因为屈光度数一过性远视漂移或者高阶像差如彗差增大等而出现不同程度的近距离工作视疲劳,并诉有视物重影、眩光等不适。3.1.8 某些眼病如睑板腺功能异常、睑缘炎、结膜炎或上睑下垂等,当影响其视觉功能时,都可能出现视疲劳症状。3.2 环境因素工作和生活环境中的各种光线与色觉异常刺激,包括照明不足致对比度下降,照明过强致眩光和光辐射等,以及色觉搭配失调或异常等都可能出现视疲劳,最典型的就是视频终端综合征。3.3 精神、心理和全身因素精神和心理状态及某些全身因素与视疲劳的发生密切相关,精神压力大、神经衰弱或有神经官能症的人更易出现视疲劳。副交感神经与视皮质的高度兴奋也与视疲劳有关。此外,某些特殊时期(月经期、怀孕期、哺乳期、更年期)都可能出现视疲劳。4. 视疲劳的临床诊疗流程见图 1。5. 视疲劳的的诊断患者的主观症状是视疲劳的关键,但在明确诊断视疲劳和给予治疗之前必须通过各种检查找到引起视疲劳的病因。对患者病史进行详细采集,仔细记录主诉和感受,询问工作、学习和生活环境。鉴别其病因是源于眼部或眼部之外的因素,若为前者,则需通过各种眼科的一般检查和专项检查(具体检查内容和步骤见“视疲劳的临床诊疗流程”)明确为何种眼部因素;若为后者,则需及时转诊进行相应治疗。目前常见的视疲劳主观诊断指标:不耐久视、暂时性视物模糊;眼部干涩、灼烧感、发痒、胀痛、流泪;头痛、头晕、记忆力减退、失眠。因此,在明确视疲劳病因的前提下,用眼后出现上述症状即可诊断为视疲劳。图 1 视疲劳的临床诊疗流程6. 视疲劳的治疗视疲劳的治疗原则是首先对因治疗消除病因,然后进行对症治疗。6.1 对因治疗视疲劳的治疗必须在明确病因的情况下进行。因此,消除病因疗法是治疗视疲劳的关键。比如,对于各种原配镜不准确或尚未屈光矫正的患者,给予准确验光配镜(对于双眼视功能异常者,给予相应的功能训练或者眼位矫治;于视频终端综合征引起的视疲劳,则需建议其少用或者停用视频终端设备;对于有精神心理因素的患者,必须先进行相关精神治疗和疏导;对于某些眼病者给予相应治疗;对于其他全身因素,需及时转诊;等等。6.2 对症治疗包括药物治疗和非药物治疗两大类。6.2.1 药物治疗改善眼调节功能药物:由于大部分视疲劳患者是由于眼调节功能异常所致,因此对于这类患者需首要解决的最根本问题,即改善眼调节功能。主要代表性药物:七叶洋地黄双苷滴眼液。它能作用于睫状肌,通过增强睫状肌的功能和增加睫状肌的血流量来改善眼的调节功能,从而达到治疗视疲劳的目的。人工泪液:主要有如下几类:玻璃酸钠滴眼液。此类药物具有保水性,防止结膜干燥,眼睛干涩;羟甲基纤维素钠滴眼液:可缓解眼部干燥等刺激症状,补充泪液中的电解质,具有一定的润滑作用;右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液:能缓解眼球干燥、过敏及刺激性症状,消除眼球灼热、疲劳及不适感;聚乙烯醇滴眼液:主要成分为高分子聚合物,具有亲水性和成膜性,在适宜浓度下,能起到改善眼部干燥的作。睫状肌麻痹药物:例如复方消旋山莨菪碱滴眼液和山莨菪碱滴眼液。其主要成分作用与阿托品相似或稍弱,具有明显的外周抗胆碱能作用,能使乙酰胆碱引起痉挛的平滑肌松弛,并解除血管(尤其是微血管)痉挛,改善微循环。中药:可以尝试使用一些具有养肝明目、补肾益精或补血安神的中药, 可能也会起到改善视疲劳的效果。其他药物:例如含有小牛血去蛋白提取物的滴眼液,能促进角膜上皮细胞代谢和对氧的利用,达到改善眼部组织营养 的作用;还有含维生素类的滴眼液,可营养视神经,缓解视疲劳。6.2.2 非药物治疗主要指一些物理治疗如雾视法、远眺法和眼保健操等,能改善眼周循环,可能会起到一定的辅助作用。此外,可以对患者的生活习惯、饮食、生活方式、工作量和身体锻练等给予合理建议。形成共识意见的专家组成员(按姓氏笔画排列):王勤美:温州医科大学附属眼视光医院王雁:天津医科大学眼科临床学院、天津市眼科医院、天津市眼科研究所白继:第三军医大学大坪医院毕宏生:山东中医药大学附属眼科医院吕帆:温州医科大学附属眼视光医院朱丹:内蒙古医科大学附属医院刘伟民:广西壮族自治区人民医院许军:中国医科大学附属第四医院许迅:上海市第一人民医院张明昌:华中科技大学同济医学院协和医院陈晓明:四川大学华西医院眼科中心范先群:上海交通大学医学院附属第九人民医院周行涛:复旦大学附属眼耳鼻喉科医院胡琦:哈尔滨医科大学附属第一医院胡建民:福建医科大学附属第二医院唐罗生:中南大学湘雅第二医院黄振平:南京军区南京总医院谢培英:北京北医眼视光学研究中心褚仁远:复旦大学附属眼耳鼻喉科医院瞿佳:温州医科大学鸣谢邓应平教授、李莹教授和亢晓丽教授等对“视疲劳诊疗专家共识”提出了宝贵的修改意见,在此表示衷心感谢!文章摘自《中华眼视光学与视觉科学杂志》2014年7月第16卷第7期
点击收听语音版内容今天跟大家介绍一种全新的近视激光矫正手术,叫做飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术,简称smile手术,因为跟微笑的英文同名,所以有时候我们也可以叫它微笑手术。这种新型的手术方式是2011年开始在我国开展,时间不长,但是因为它微创,恢复快,获得了快速的发展,截至今天,全球大约已经完成了超过50万例,我国贡献了20多万例,还是非常惊人的。不过为了规范我们的行业标准,让这个手术能够更好的服务近视患者,我们中华医学会眼科学分会视光学组的专家们经过多次严谨认真的讨论,推出了我国smile手术规范的共识,发表在国内最有学术影响力的《中华眼科杂志》上。里面有很多的专业内容,我们挑一些有意思的内容讲讲,首先,老百姓最关心的问题是,哪些人适合做手术呢?让我们来看看国内顶级的专家们是怎么说的:中华眼科杂志 2016 年1月第 52 卷第1期Chin J Ophthalmol,January 2016,Vol.52,No. 1手术适应证1. 患者本人有通过SMILE手术改善屈光状态的愿望,心理健康,对手术疗效具有合理的期望;2. 年龄在18周岁以上的近视、散光患者(特殊情况除外,如具有择业要求、高度屈光参差、角膜疾病需行激光治疗等);术前在充分理解的基础上,患者本人及家属须共同签署知情同意书;3. 屈光度数:相对稳定(连续2年每年屈光度数变化≤0.50 D)。范围为球镜度数-1.00~-10.00 D,散光度数≤-5.00 D,近视和散光度数和≤-10.00D。矫正极低屈光度数需酌情而定[5]。4. 角膜:透明无明显云翳或斑翳;角膜地形图检查形态正常,无圆锥角膜倾向;5. 无其他眼部疾患和(或)影响手术恢复的全身器质性病变;6. 经术前检查排除手术禁忌证者;7. 其余参考准分子激光角膜切削术、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术及LASIK等准分子激光角膜屈光手术第一点解读简单来说就是,近视患者有做手术摘掉眼镜的要求,但是呢,对手术要有一定的了解,对术后效果要有一个合理的预期。第二点解读Q:什么叫屈光参差呢?A:就是两只眼睛度数相差太大,比如一只100度近视,一只眼400度近视,这就叫屈光参差。Q:多少度的近视和散光度数可以做smile手术呢?A:我们说,近视范围是100到1000度,散光不能超过500度Q:那我近视1000度,散光300度是不是也可以做呀?A:不是的,它这里还有一个限制,就是近视加散光之和不能超过1000度。Q:为什么近视和散光需要保持相对稳定?A:因为所有的近视激光手术,只是去除你目前的度数,但是不改变你近视眼的结构,所以术后还是要注意用眼习惯,避免近视本身增加,换言之,近视激光手术是没有控制近视进展的作用的,这个一定要注意。不过我们大部分人成年之后度数就相对稳定了。第三点解读Q:什么是圆锥角膜呢?A:简单说就是角膜变薄变陡,散光增加,最终损害你的视力。本文系郑克医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会视神经脊髓炎(neuromyelitis optica ,NMO)又称为Devic病,是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统(central nervous system, CNS)炎性脱髓鞘病。视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的CNS炎性脱髓鞘病中较多见,而在欧美西方人群中较少见。长期以来关于NMO是独立的疾病实体,还是多发性硬化(multiple sclerosis ,MS)的亚型一直存在争议,近年研究发现NMO-IgG是NMO较为特异的一项免疫标志物,而NMO-IgG就是CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗体,AQP4分布于星形细胞足突,后者参与血脑屏障的构成。与MS不同,NMO是以体液免疫为主,细胞免疫为辅的CNS炎性脱髓鞘病。由于NMO在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS有差异,故认为NMO是不同于MS的疾病实体。因此,应根据相应的临床症候、影像特点和血清AQP4抗体早期鉴别NMO和MS,在治疗上也应有相应区别对待。一、视神经脊髓炎的诊断㈠临床表现视神经脊髓炎患者女性远高于男性,女:男比例高达5~10:1,远高于MS患者的女男比例(2:1)。NMO主要为急性视力障碍和急性脊髓损伤的临床症候,其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎,亦可两者同时出现,但多数先后出现,间隔时间不定。视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。多起病急,进展快,视力下降可至失明。尤其是双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留等功能障碍显著重于MS,更容易有根性神经痛,痛性肌痉挛和Lhermitte征。大多数患者的症状常在几天内加重或达到高峰,NMO患者视力障碍的恢复对较MS差,NMO患者的视力障碍对大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗效果较MS差。部分NMO可累及脑干,表现为眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。有的NMO单纯为视神经与脊髓的损伤,不伴有脑内的病灶,有的NMO在脑内可发现少数脱髓鞘病灶,但又不符合MS的影像诊断标准。80%~90%NMO患者呈现反复发作病程,有报导60%患者在1年内复发,90%患者在3年内复发。多数NMO早期的年复发率高于MS。西方的NMO有少部分为单时相病程,一般以双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发病(1月内)者多见于单时相NMO,单时相NMO神经功能障碍可能常较复发型NMO重。总体而言,NMO的预后较MS差。多遗留显著视力障碍及下肢功能障碍。5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明,约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。与MS不同,NMO较少发展为继发进展型。部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺机能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等,血清亦可检出其他自身免疫抗体,如抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。但应注意区分是原发的NMO,还是继发的(如SLE导致的)视神经脊髓损伤。(二)视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs) 系指NMO及相关疾病,多数患者血清NMO-IgG阳性,但临床表现不同。1. 经典Devic's NMO 为单时相病程的急性视神经炎和脊髓炎,双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发生,病变限于视神经和脊髓。这种单时相NMO在西方有一些报道,在亚洲很少见,中国NMO病例基本为复发型。2.复发型NMO 在亚洲较常见,反复发作的单侧或双侧视神经炎和脊髓炎,与单时相NMO相比,复发型NMO女性更常见,女男比例可高达10:1,发病年龄较MS偏大,可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性,预后差。复发型NMO可有脑干的轻微体征,如眼震、复视、恶心、构音障碍和吞咽困难。在亚洲患者中,部分NMO型MS属此型,对于脱髓鞘病变始终仅累及视神经和脊髓,脊髓病灶长于3个椎体节段,且血清NMO-IgG 阳性患者应考虑复发型NMO,若病变累及视神经和脊髓,脑内又有多发脱髓鞘病变符合MS改变,应诊断MS。3.复发型NMO伴有不典型脑内病灶,首次发病时NMO脑MRI多正常,但在以后病程中MRI可显示脑内非特异性、非典型性病灶, 这些病灶一般不强化,且以三脑室-导水管-中央管周围型最常见。 如下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围等。多数患者血清NMO-IgG阳性。4.复发型视神经炎或复发型急性脊髓炎(NMO高危综合征,high-risk syndromes for NMO),反复发生的视神经炎或反复发作的脊髓炎,血清NMO-IgG阳性率高。该型可能是NMO的早期表现。(三)辅助检查1、脑脊液检查:部分NMO患者脑脊液(CSF)检查异常,如白细胞数略增多,少数甚至在50×106/ L以上 , 以中性粒细胞常见,甚至可见嗜酸细胞;而MS复发期CSF白细胞多正常,最高者一般低于50×106/ L。NMO患者CSF寡克隆区带阳性率(<20%)显著低于ms患者(西方约85%)。此外,ms患者脑脊液igg指数常增高,而nmo患者多正常。csf这些变化与鉴别ms有一定参考意义。< p="">2、血清NMO-IgG(AQP4抗体)检查:NMO-IgG是NMO的相对特异性自身抗体标志物,多在血-脑屏障的星形胶质细胞足突处表达。NMO血清AQP4抗体多为阳性,MS血清AQP4抗体多为阴性;因此,NMO-IgG阳性是鉴别NMO与MS的参考依据之一。此外,NMO患者NMO-IgG强阳性其复发可能性较大,对NMO-IgG阳性患者应积极给予免疫抑制剂预防治疗。NMO-IgG的检测方法有多种,以细胞转染间接免疫荧光法检测的灵敏度和特异性较高。3、MRI检查NMO患者MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶,连续长度一般≥3个椎体节段,轴位像上病灶多位于脊髓中央,累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段,急性期病灶处脊髓肿胀,严重者可见空洞样改变,增强扫描后病灶可强化。颈段病灶可向上延伸至延髓下部,恢复期病变处脊髓可萎缩。MS患者脊髓病灶连续长度≤2个椎体节段,病灶主要位于白质,且常位于一侧为主,急性期脊髓少有肿胀,缓解期脊髓萎缩不显著。因此,长脊髓脱髓鞘病灶对于鉴别MS与NMO有重要参考价值。受累视神经表现为肿胀增粗,视神经鞘膜呈长T1 、长T2 信号。病理证明由于视神经炎症反应,引起局部脑脊液循环受阻,从而导致T2加权像呈“轨道样”高信号。在部分无视力减退的患者中,依然存在着相似的表现。随着病程的延长,部分患者视神经可见到点状高信号改变。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。超过半数患者最初脑MRI检查正常,但在以后MRI复查中可发现异常非特异性病灶,这些病灶多数较小和非特异性,不符合MS的影像诊断标准,少数在皮质下区,一些病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等。4、视觉诱发电位P100潜伏期显著延长,有的波幅降低或引不出波形。在少数无视力障碍患者中也可见P100延长。5、血清GFAP检查:对区别NMO和MS有一定意义, NMO的急性期GFAP常常明显升高,而MS急性期大多正常。6. 血清其他自身免疫抗体增高,研究表明,NMO患者血清ANAs阳性率为44.4%(36/81),其中ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体(ACA)、抗SSA抗体、抗SSB抗体的阳性率分别为35.8%(29/81)、6.2%(5/81)、1.2%(1/81)、24.7%(20/81)、8.6%(7/81),MS组仅1例ANAs阳性(1/49)。㈢诊断标准NMO的诊断建议采用2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准: (1)必要条件:①视神经炎; ②急性脊髓炎。(2)支持条件: ①脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段; ②头颅MRI不符合MS诊断标准; ③血清NMO-IgG阳性。具备必要全部条件和支持条件中的2条,即可诊断NMO。二、视神经脊髓炎的鉴别诊断1.主要应与MS鉴别:主要根据两者不同的临床表现、影像改变、血清NMO-IgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别(表1)。2. 首次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与临床孤立综合征(CIS)鉴别,根据发病年龄、男女比例、视神经病灶长度及是否增粗、脊髓病灶长度、严重程度及预后、脑脊液白细胞及多核细胞、寡克隆区带、IgG指数、血清NMO-IgG阳性、复发率等不同予以鉴别。其中以脊髓长病灶和NMO-IgG,严重程度有重要参考意义3.与Leber视神经病、横贯性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性脊髓病等相鉴别。某些结缔组织病,如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤,也应注意与NMO相鉴别。表1. 视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别视神经脊髓炎多发性硬化种族前驱感染或预防接种史亚洲人多发多无西方人多发可诱发发病年龄任何年龄,中位数39岁儿童和50岁以上少见,中位数29岁性别(女:男)5-10:12:1发病严重程度中重度多见轻、中度多见发病遗留障碍可致盲或严重视力障碍不致盲临床病程>85%为复发型,较少发展为继发进展型,少数为单时相型85%为复发-缓解型,最后多发展成继发进展型,15%为原发进展型血清NMO-IgG大多阳性大多阴性脑脊液细胞多数患者白细胞>5×106/ L, 少数患者白细胞>50×106/ L, 中性粒细胞较常见,甚至可见嗜酸细胞多数正常,白细胞<50×106/ L,以淋巴细胞为主脑脊液寡克隆区带阳性较少见(约20%)常见(国外约85%)IgG指数多正常多增高脊髓MRI长脊髓病灶>3个椎体节段,轴位像多位于脊髓中央,可强化脊髓病灶<2个椎体节段,多位于白质,可强化< p="">脑MRI无,或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围,无明显强化侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干,可强化。三、视神经脊髓炎的治疗NMO治疗应与MS有所区别,不宜完全照搬MS的治疗方法。㈠急性期治疗1.糖皮质激素采用大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法能加速病情缓解,一般也是按照三天递减的方法。急性期激素治疗目前的原则是:大剂量,短疗程。具体方法:甲基泼尼松龙1g,静滴1/日×3天,500mg静滴1/日×3天, 240mg静滴1/日×3天,120mg静滴1/日×3天,60mg口服×3天,20mg口服1/日×3天,16mg口服1/日维持一定时间。应注意大剂量冲击每次静脉滴注应持续3-4小时,以免引起心脏副反应。另一种方法是:甲基泼尼松龙1g静滴1/日×3~5天,后改强的松60mg口服1/日×14天,以后渐减量至至每天3-4片,或隔日3-4片维持一定时间。与MS不同,有部分NMO患者对激素有一定依赖性,在减量过程中病情反复。对激素依赖性患者,激素减量过程要慢,可每周减5mg,至维持量(每日3~4片),小剂量激素维持时间应较MS要长一些。激素治疗的大部分副反应,如电解质的紊乱,血糖、血压、血脂异常、上消化道出血等是可预防的,但是大剂量激素可引起的心律失常,应注意激素冲击速度要慢,必须密切注意。一旦出现心律失常应及时处理,甚至停药。激素治疗中应注意补鉀补钙,应用抑酸药。此外,应尽量控制激素的量和疗程,以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、严重骨折等并发症。2.血浆置换有部分NMO患者对甲基强的松龙冲击疗法反应差,可试用血浆置换疗法,可能有效。特别在早期应用,有的进行2次血浆置换后即有明显改善。这进一步证实NMO存在的体液免疫机制。有临床试验表明,用激素冲击治疗无效的NMO患者,用血浆置换治疗约50%仍有效,一般建议置换3~5次,每次血浆交换量在2~3 L,多数置换1~2次后见效。3.静脉注射大剂量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)对甲基强的松龙冲击疗法反应差的患者,可选用IVIg,从临床经验看用IVIg治疗NMO较治疗MS效果好。免疫球蛋白用量为0.4g/kg/d,静滴,一般连续用5天为一个疗程。4.激素联合其他免疫抑制剂在激素冲击治疗收效不佳时,尤其合并其他自身免疫疾病的患者,可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗方案。如联合环磷酰胺治疗,终止了病情进展。㈡缓解期治疗目的为预防复发,对于急性发作后的NMO、NMO高危综合征及血清NMO-IgG阳性者应早期预防治疗。一线药物包括硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯,有条件者可使用利妥昔单抗(rituximab);二线药物包括环磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠单抗(natalizumab,tysabri)及米托蒽醌等,定期IVIG治疗也可用于NMO治疗。其他如环孢素A、FK506、来氟米特等免疫抑制剂也可试用。与MS不同,干扰素-β预防NMO复发疗效不确定1.硫唑嘌呤 按体质量2~3 mg/(kg·d)单用或联合口服泼尼松〔按体质量1 mg/(kg·d)〕,通常在硫唑嘌呤起效后(2~3个月)将泼尼松渐减量,长期用激素应防止骨质疏松甚至股骨头坏死等。对于AQP4抗体阳性患者应长期应用免疫抑制剂,以防止复发。但部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低、胃肠道等副反应,应注意定期监测血象。2.麦考酚酸莫酯 通常1~3 g/d,口服,可用于硫唑嘌呤无效或不耐受者。其副作用主要为胃肠道症状和增加感染机会。3.利妥昔单抗 利妥昔单抗是一种针对B细胞表面CD20的单克隆抗体,国内常用于B细胞淋巴瘤的靶向治疗,该药对类风湿关节炎等免疫疾病同样有较好的疗效。应用利妥昔单抗治疗NMO的临床试验结果显示B细胞消减治疗有显著疗效。用法:按体表面积375 mg/m2静脉滴注,每周1次,连用4周;或1000 mg 静脉滴注,共用2次(间隔2周)。4.环磷酰胺 按体质量7~25 mg/kg 静脉滴注,每月1次,共用6个月。可同时应用美司钠(uromitexan)注射,以预防出血性膀胱炎。5.米托蒽醌 按体表面积12 mg/m2 静脉滴注,每月1次,共6个月后每3个月1次再用3次,对预防NMO复发有效,对于反复发作而其他方法治疗效果不佳的NMO可选用,但应监测米托蒽醌的心脏毒性。6.那他珠单抗 此药为重组α4-整合素单克隆抗体,对干扰素-β治疗无效的NMO患者可能有效,但长期应用应注意其可能的副作用,至今在67,700例用那他株单抗治疗的患者中,已报道55例患者并发进行性多灶性白质脑病,其中约20%的患者死亡,其余遗留不同程度的功能障碍。7. 糖皮质激素 对于MS缓解期治疗不用糖皮质激素,NMO是否也均不用还值得商榷,应权衡利弊个体化治疗,有部分NMO患者对糖皮质激素有一定依赖性,对于这部分患者激素减量要比MS慢,有报道小剂量强的松维持治疗能减少NMO复发,特别对血清其他自身免疫抗体增高的NMO更适用。也有报道定期激素冲击,如每3月冲击1次,能减少NMO复发,但尚无大样本多中心随机对照试验结果。8. 间断静脉注射大剂量免疫球蛋白 间断静脉滴注大剂量免疫球蛋白是否能预防NMO复发,仅有小样本报道有效,尚缺乏大样本随机对照研究。从理论上和经验上看,以体液免疫为主的NMO,对IVIg的疗效较MS好。 (三)对症治疗1. 痛性痉挛 可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经痛,还可应用普瑞巴林。2. 慢性疼痛、感觉异常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等药物。3. 抑郁焦虑 可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。4. 乏力、疲劳 可用莫达非尼(modafinil)、金刚烷胺。5. 震颤 可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。6. 膀胱直肠功能障碍 尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪等;尿潴留应导尿,便秘可用缓泻药,重者可灌肠。7. 性功能障碍 可应用改善性功能药物等。8. 认知障碍 可应用胆碱酯酶抑制剂等。9.行走困难 可用中枢性钾通道拮抗剂Dalfampridine (Ampyra)。10. 下肢痉挛性肌张力增高 可用巴氯芬口服,重者可椎管内给药,也可用肉毒毒素A。11.肢体功能训练 在应用大剂量糖皮质醇激素时,不应过多活动,以免加重骨质疏松及股骨头负重。当减量到小剂量口服时,可鼓励活动,进行相应的康复训练。 神经免疫学组讨论稿参考文献1.Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet, 2004,364(9451): 2106-2112.2.Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med, 2005,202(4): 473-477.3.Lucchinetti CF, Mandler RN, McGavern D, et al. A role for humoral echanisms in the pathogenesis of Devic’s neuromyelitis optica. Brain, 2002, 125(Pt 7):1450-1461.4.Misu T, Fujihara K, Kakita A, et al. Loss of aquaporin 4 in lesions of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Brain, 2007,130(5): 1224-1234.5.杨扬,黄德晖,吴卫平。NMO-IgG对视神经脊髓炎诊断的诊断价值。中华医学杂志,2010. 90(9):606-6096.杨扬,吴卫平。中枢神经系统炎性脱髓鞘患者血清AQP4抗体与细胞因子的研究。中国神经免疫学与神经病学杂志,2010,17(2): 101-103.7.Nakamura M, Miyazawa I, Fujihara K,et al. Preferential spinal central gray matter involvement in neuromyelitis optica. J Neurol Sci, 2008,255(2):163-170.8.Pittock SJ, Lennon VA, Krecke K, et al. Brain abnormalities in neuromyelitis optica. Arch Neurol, 2006,63:390-396.9.Pittock SJ, Weinshenker BG, Lucchinetti CF, et al. Neuromyelitis optica brain lesions localized at sites of high aquaporin 4 expression. Arch Neurol, 2006,63:964-968.10.陆正齐,吕科峰,胡学强等.视神经脊髓炎患者头颅磁共振成像特点.中华神经科杂志,2009,42(6):370-374.11.陆正齐,吕科峰,胡学强等.视神经脊髓炎脊髓磁共振成像特点.中华神经科杂志,2009,42(1):15-19.12.Sellnera, J.Boggildb, M. Clanetc, M.et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica. European Journal of Neurology 2010, 17: 1019–103213.Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Neuromyelitis optica.Curr Treat Options Neurol, 2008,10(1):55-66.14.Wingerchuk DM. Neuromyelitis optica: new findings on pathogenesis. Int Rev Neurobiol, 2007,79:665-688.15.Wingerchuk DM, Lucchinetti CF. Comparative immunopathogenesis of acute disseminated encephalomyelitis, neuromyelitis optica, and multiple sclerosis. Curr Opin Neurol,2007;20:343-350.16.Matiello M, Lennon VA, Jacob A, et al. NMO-IgG predicts the outcome of recurrent optic neuritis. Neurology, 2008,70(23):2197-2200.17.Wingerchuk DM , Lennon VA, Pittock SJ, et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006,66:1485-1489.18.Papeix C, Vidal JS, de Seze J. Immunosuppressive therapy is more effective than interferon in neuromyelitis optica. Mult Scler, 2007,13(2):256-259.19.Jacob A, Weinshenker BG, Violich I,et al.Treatment of Neuromyelitis Optica With Rituximab. Arch Neurol,2008,65(11):1443-1448.20.Warabi Y, Matsumoto Y, Hayashi H. Interferon beta-1b exacerbates multiple sclerosis with severe optic nerve and spinal cord demyelination. J Neurol Sci, 2007,252(1):57-6121.Weinstock-Guttman B, Ramanathan M, Lincoff N, et al. Study of mitoxantrone for the treatment of recurrent neuromyelitis optica (Devic disease). Arch Neurol, 2006,63(7):957-96322.Cree BA, Lamb S, Morgan K,et al. An open label study of the effects of rituximab in neuromyelitis optica. Neurology,2005,64(7):1270-127223.Capobianco M, Malucchi S, di Sapio A, et al. Variable responses to rituximab treatment in neuromyelitis optica (Devic's disease). Neurol Sci, 2007,28(4):209-211.24.Jacob A, Matiello M, Wingerchuk DM, et al. Neuromyelitis optica: changing concepts. J Neuroimmunol, 2007,187:126-138.25.Pittock SJ, Lennon VA, de Seze J,et al. Neuromyelitis optica and non organ-specific autoimmunity. Arch Neurol, 2008,65:78-8326.Hinson SR, Pittock, SJ, Lucchinetti CF, et al. Pathogenic potential of IgG binding to water channel extracellular domain in neuromyelitis optica. Neurology, 2007,69:2221-223127.Tanaka K, Tani T, Tanaka M, et al. Anti-aquaporin 4 antibody in selected Japanese multiple sclerosis patients with long spinal cord lesions. Mult Scler, 2007, 13:850-855.28.Misu T, Fujihara K, Kakita A, et al. Loss of aquaporin 4 in lesions of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Brain,2007,130:1224-1234.29.Watanabe S, Nakashima I, Misu T, et al. Therapeutic efficacy of plasma exchange in NMO-IgG-positive patients with neuromyelitis optica. Mult Scler, 2007, 13:128-132.28.Okada K, Tsuji S, Tanaka K. Intermittent intravenous immunoglobulin successfully prevents relapses of neuromyelitis optica. Intern Med, 2007,46: 1671-1672.30.Levy M, Birnbaum J, Kerr D. Finding NMO: Neuromyelitis optica in children. Neurology, 2008,70:334.31.Hengstman GD, Wesseling P, Frenken CW, et al. Neuromyelitis optica with clinical and pathological involvement of the brain. Mult Scler, 2007,13:679-682.32.刘建国,戚晓昆,熊斌等.多发性硬化与视神经脊髓炎临床对比研究.中华内科杂志, 2010, 49(2):111-114.33.李慎军,吴卫平,黄德辉等,视神经脊髓炎和经典型多发性硬化患者的Kaplan-Meier分析 中国神经免疫学和神经病学杂志 2008; 15(5): 328-33034.Bergamaschi R. Immune agents for the treatment of Devic's neuromyelitis optica. Neurol Sci,2007,28:238-240.35.Weinshenker BG, Wingerchuk DM, Nakashima I, et al. OSMS is NMO, but not MS: proven clinically and pathologically. Lancet Neurol, 2005,4:594-595.
视神经炎(optic neuritis,ON)泛指累及视神经的各种炎性病变,是青中年人最易罹患的致盲性视神经疾病。以往按受累部位分为4型:球后视神经炎——仅累及视神经眶内段、管内段和颅内段,视乳头正常;视乳头炎——累及视乳头,伴视乳头水肿;视神经周围炎——主要累及视神经鞘;视神经网膜炎——同时累及视乳头及其周围视网膜。目前国际上较为通用的分型方法是根据病因分型。我国视神经炎的诊断和治疗比较混乱,亟需规范化诊断和治疗。本共识参照目前国内外有关视神经炎的循证证据,推荐对ON以病因分型为基础进行临床诊断,进而选择相应的针对性治疗措施。1. 视神经炎的病因分型特发性视神经炎:特发性脱髓鞘性视神经炎(idiopathic demyelinating optic neuritis,IDON),亦称经典多发性硬化相关性视神经炎(multiple sclerosis related opticneuritis,MS-ON);视神经脊髓炎相关性视神经炎(neuromyelitis optica related optic neuritis, NMO-ON);其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎。感染性和感染相关性视神经炎。自身免疫性视神经病。其他无法归类的视神经炎。2. 临床表现2.1 特发性视神经炎IDON:是欧美研究报道中最常见的视神经炎类型,20-50岁多见,男女患病比例约为1:3。多急性或亚急性起病,病前可有各种前驱因素。其典型表现为单眼视力下降,视力损害程度不一;视功能损害相对较轻的患者可以色觉障碍及对比敏感度降低为主要表现。部分患者有眼痛或眼球转痛。视野损害类型多样,表现为各种形式的神经纤维束型视野缺损。VEP检查表现为潜伏期延长和(或)波幅降低。单侧或两次以上发作后双侧病变程度不对称的视神经炎患者可见相对性传入性瞳孔功能障碍(relative afferent papillarydefect,RAPD)。约1/3的患者有程度轻重不等的视乳头水肿,其余2/3的患者为球后视神经炎。IDON有白愈性,欧美研究报道80%-90%的患者视力恢复至0.5以上。1/3甚至半数以上的IDON患者会进一步进展为中枢神经系统脱髓鞘疾病MS,特别是伴脑白质脱髓鞘病灶的IDON患者转化为MS的几率更可高达70%以上。故IDON又称为MS-ON。国内目前暂缺乏大样本的系统资料,小样本研究提示尽管部分ON患者视功能恢复较好,但多数与其他亚洲国家报道相似,以视功能损害重且恢复差的ON多见,MS相关的IDON相对少见。NMO-ON:视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是一种不同于MS的主要选择性累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。经典的NMO又称为Devic病,近十年来由于视神经脊髓炎抗体(NMO-IgG)(之后的研究发现该抗体为水通道蛋白4抗体,AQP4-Ab)的发现,随之提出了复发性NMO的概念。NMO以及NMO相关视神经炎(NMO-ON)在亚洲国家比欧美更高发。NMO-ON与IDON的临床特点有所不同。经典NMO相关的视神经炎主要表现为双眼同时或相继(双眼相隔数小时、数天甚至数周发病)出现迅速而严重的视力下降,眼痛相对少见;部分患者出现视乳头水肿、视网膜静脉迂曲、扩张及视乳头周围渗出;视功能恢复较差,多数患者会遗留双眼或至少一只眼的严重视力障碍(最终视力低于0.1)。复发性NMO相关的视神经炎多为单眼发病,易复发,视功能损害重且恢复差。NMO的急性脊髓损害可于视力下降之前、之后甚至同时发生,二者可间隔数天、数周、数月甚至数年,表现为截瘫、感觉及括约肌功能障碍,重者可致呼吸肌麻痹。其他中枢神经系统脱髓鞘病相关的视神经炎:其他中枢神经系统脱髓鞘病相关的视神经炎国内外研究报道较少。急性播散性脑脊髓炎最多见于儿童接种疫苗后1-3个月内,脱髓鞘病灶可累及视神经而发生视神经炎。这种视神经炎通常双眼同时发生,伴有较明显的视乳头水肿,视功能损害程度不一,但在糖皮质激素治疗后视功能恢复较好。同心圆硬化和Scherderman病相关的视神经炎罕见报道。2.2 感染性和感染相关性视神经炎与视神经炎相关的病原体种类繁多,包括细菌感染,如梅毒、结核、莱姆病、猫抓病、布鲁杆菌病等,以及各种病毒,如肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒1型、水痘带状疱疹病毒等。局部感染如眼内、眶内、鼻窦、乳突、口腔和颅内感染等,以及全身性感染均可能成为视神经炎的病因。病原体可以通过直接蔓延、血行播散等途径直接侵犯视神经(感染性视神经炎,如梅毒视神经炎、结核感染性视神经炎),也可通过触发免疫机制导致视神经炎症(感染相关性视神经炎)。值得注意的是各种病原体感染尤其是病毒感染可以作为特发性视神经炎的诱发因素,因此感染相关性视神经炎在概念和分类上与IDON有重叠之处,有待今后大规模病例研究以进一步明确。感染性或感染相关性视神经炎可单眼或双眼急性、亚急性起病。临床可表现为视乳头炎、球后视神经炎、视神经网膜炎或者视神经周围炎。因病原体及感染程度不同,预后差异较大。部分感染性视神经炎有白愈性(如视神经乳头炎、视神经周围炎),或者病情不严重时能早期诊断并给予针对性抗生素治疗,视功能恢复较好;部分病例(如梅毒螺旋体或结核杆菌感染性视神经炎)或重症感染,如治疗不及时,则恢复不佳。感染相关性视神经炎多数视力恢复程度较好。2.3 自身免疫性视神经病可以是系统性自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、结节病等)的一部分,也可作为系统性自身免疫病的首发表现。多见于青中年女性,单眼或双眼均可累及。与IDON相比,视力损害程度多较严重,且恢复较差;多数有视乳头水肿,部分伴有少量小片状盘周出血;可合并多个系统和器官损害以及自身免疫抗体阳性;易复发,部分患者有糖皮质激素依赖现象。3. 诊断及鉴别诊断ON及各病因类型诊断标准:各型视神经炎主要根据典型的发病年龄、方式、症状体征、病程演变等进行临床诊断,临床表现不典型者则酌情结合辅助检查排除其他可能的疾病后进行诊断。符合如下简化条件者可考虑相应诊断,建议在实际临床工作中仔细进行鉴别诊断(表1)。鉴别诊断:需要与视神经炎进行鉴别的其他类型的视神经疾病包括:非动脉炎性缺血性视神经病、压迫性及浸润性、外伤性、中毒性及营养代谢性、遗传性视神经病等。掌握各种不同类型的视神经病变临床特点,详尽的病史采集以及正确选择相应的辅助检查对于鉴别诊断非常重要。视交叉及视中枢病变主要表现为双颞侧偏盲或不同类型的同向偏盲,一般不容易与视神经炎混淆,但是在少数情况下也可能误诊。其他眼科疾病(屈光不正,青光眼,视网膜病变,眼眶炎症等),甚至癔病或诈病性盲(非器质性视力下降)也需要严格结合病史、体征并正确选用辅助检查才可能进行较为准确的鉴别诊断。视神经炎诊断和分型流程:见图1。4. 治疗主张对视神经炎采用针对病因的治疗,最大程度挽救视功能同时,防止或减轻、延缓进一步发生神经系统损害。应首先明确视神经炎诊断,随之尽可能明确病变的性质和原因,从而选择相应针对性治疗。特别需要注意的是,因视功能障碍可能仅为潜在全身性疾病的症状之一,故如发现可能相关病症,应及时转诊至神经科、风湿免疫科、感染科、耳鼻喉科等相关专科进行全身系统性治疗。4.1 糖皮质激素是非感染性视神经炎急性期治疗的首选用药。目前国内常用制剂有泼尼松、甲基强的松龙、地塞米松、氢化可的松等。常用用法包括静脉滴注和(或)口服,不推荐球后或球周注射糖皮质激素治疗。应用时注意药物副作用。表1 不同类型视神经炎诊断标准疾病类型诊断标准ON1. 急性视力下降,伴或不伴眼痛及视乳头水肿2. 视神经损害相关性视野异常3. 存在相对性传入性瞳孔功能障碍、VEP异常2项中至少1项4. 除外其他视神经疾病:如缺血性、压迫性及浸润性、外伤性、中毒件及营养代谢性、遗传性视神经病等5. 除外视交叉及交叉后的视路和视中枢病变6. 除外其他眼科疾病:如眼前节病变、视网膜病变、黄斑病变、屈光不正、青光眼等7. 除外非器质性视力下降IDON(MS-OW)1. 符合上述0N诊断条件,并具备MS-ON的临床特点2. 除外感染性视神经炎或自身免疫性视神经病3. 可作为MS[18]的首发表现,或在MS病程中发生的ONNMO-ON1. 符合上述ON诊断条件,并具备NMO-ON的临床特点2. 除外感染性视神经炎或自身免疫性视神经病3. 可作为NMO[8]的首发表现,或在NM0病程中发生的ON感染性视神经炎1. 符合上述ON诊断条件2. 具有明确的感染性疾病的临床及实验室(血清和/或脑脊液)证据:如梅毒、结核、莱姆病、HIV等自身免疫性视神经病1. 符合上述ON诊断条件2. 已合并系统性自身免疫性疾病,或至少一项自身免疫性抗体阳性3. 排除感染性视神经炎注:ON示视神经炎;NMO示视神经脊髓炎;IDON示特发件脱髓鞘性视神经炎;MS-ON示多发性硬化相关性视神经炎;NMO-ON示视神经脊髓炎相关性视神经炎IDON:尽管部分IDON患者可有自愈性,但糖皮质激素治疗可以加快视功能恢复,并降低复发率[1,20-22]。推荐用法:甲基强的松龙静脉滴注1 g/d×3 d,然后口服泼尼松每日1 mg/kg体重共11 d,减量为20 mg×1 d、10 mg×2 d后停用。国外研究提示单纯口服中小剂量糖皮质激素者2年内复发率较高,故不推荐对IDON患者进行单纯口服中小剂量糖皮质激素治疗。NMO-ON:目前国内外尚缺乏大样本的临床试验为NMO-ON的治疗提供证据级别较高的依据。我们结合国内患者的临床特点,参考欧洲神经病学学会、中国视神经脊髓炎诊断治疗指南以及国外关于NMO治疗的权威性述评,建议采用以下治疗方案:首选甲基强的松龙静脉点滴治疗,甲强龙静点1g/d×3 d,然后口服泼尼松每日1 mg/kg体重,并逐渐减量,口服序贯治疗应维持不少于4-6个月。如视功能损害严重且合并AQP4阳性,或者反复发作、呈现糖皮质激素依赖现象,可予甲强龙静点1 g/d×3-5 d,其后酌情将剂量阶梯依次减半,每个剂量2-3 d,至120 mg以下,改为口服泼尼松片每日1 mg/kg体重,并逐渐缓慢减量,维持总疗程不少于6-12个月。自身免疫性视神经病:该类型视神经炎由于诊断和分类尚存在争议,也缺乏治疗研究的证据。鉴于系统性白身免疫病与NMO常常伴发,二者间存在某些共同的免疫病理生理机制,建议参照NMO-ON方案。部分自身免疫性视神经病患者有糖皮质激素依赖性,口服糖皮质激素应酌情较长期维持,可考虑小剂量维持1-2年以上。图1. 视神经炎诊断和分型流程图4.2免疫抑制剂主要用于降低视神经炎患者的复发率,以及通过防止或降低脊髓和脑损害发生,降低从视神经炎发展为MS或NMO的几率。适用于:NMO-ON以及自身免疫性视神经病患者的恢复期及慢性期治疗。因药物起效较慢(不同药物起效时间不同,多为2-3个月开始起效),建议与口服糖皮质激素有2-3个月叠加期。但副作用较大,町有肝肾功能损伤、骨髓抑制、重症感染、生育致畸等。常用药包括:硫唑嘌呤,环孢素A,环磷酰胺,甲氨蝶呤,麦考酚酸酯,利妥昔单抗等。尚无统一用法,推荐综合患者病情、耐受情况、经济条件等选择用药及用量。其中,AQP4抗体阳性或复发性NMO-ON可考虑首先选择硫唑嘌呤(口服25 mg/次,2次/d;可耐受者逐渐加量至50 mg/次,2次/d。如复发频繁,或已合并脊髓等其他部位受累,可换用环孢素A、环磷酰胺等药物;但应特别注意硫唑嘌呤的严重骨髓抑制以及肝肾功能损害的副作用,常规并及时检查血常规以及肝肾功能等,发现副作用及时停用并酌情考虑更换其他免疫抑制剂;已合并系统性自身免疫病的自身免疫性视神经病患者应及时转诊至风湿免疫科予以专科免疫治疗。4.3多发性硬化疾病修正药物(disease modifying agents, DMA)DMA主要用于治疗多发性硬化。国外研究[28-32]已初步证实DMA有助于降低IDON向MS的转化风险,故近些年来开始将DMA用于IDON患者。推荐适应证:颅脑MRI中可见脱髓鞘病灶的典型IDON患者。常用药物包括:β-干扰素,醋酸格拉默,米托蒽醌、那他珠单抗等也有研究应用报告。4.4其他治疗血浆置换:可用于重症视神经炎且恢复不佳患者的急性期,包括NMO-ON以及自身免疫性视神经病[33-35],特别是AQP-4抗体阳性者或者频繁复发者。参考用法:血浆置换量按40 ml/kg体重,按病情轻重,每周置换2-4次,连用1-2周。免疫球蛋白:可考虑作为IDON或者NMO-ON患者急性期的治疗选择之一[10,35]。但目前仍缺乏足够证据支持其确切疗效。参考用法:每日0.2-0.4 g/kg体重,静脉滴注,连续3-5 d。抗生素:对明确病原体的感染性视神经炎应尽早给予正规、足疗程、足量抗生素治疗。梅毒性视神经炎应参照神经梅毒治疗方案予驱梅治疗(包括青霉素静点以及长效青霉素肌注);结核性视神经炎应予规范抗痨治疗(包括异烟肼、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等联合治疗);莱姆病应予长疗程头孢曲松治疗;真菌性鼻窦炎所致视神经炎应在适当外科干预基础上予足量抗真菌治疗等。中医中药:在以上免疫治疗基础上,配合中医中药治疗,对于降低视神经炎复发、减少激素治疗副作用、促进视功能恢复有帮助。营养神经药物:如B族维生素(甲钴胺)、神经生长因子、神经节苷脂等,对视神经炎治疗有一定辅助作用。
我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识(2015年)中华眼科杂志2015 年5月第51 卷第5期中华医学会眼科学分会神经眼科学组通信作者:魏世辉,100853 北京,解放军总医院眼科,E
原文刊载于中华眼科杂志2015年第4期249-254页我国是激光角膜屈光手术开展最为广泛的国家之一。为了进一步规范激光角膜屈光手术的临床应用,确保医疗质量和安全,中华医学会眼科学分会角膜病学组的专家委员结合我国实际情况达成以下共识。激光角膜屈光手术术式通常分为以下两类:激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。一、激光板层角膜屈光手术激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK),是目前激光角膜屈光手术的主流术式,也包括仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出的术式。(一)适应证1.患者本人有摘镜愿望,对手术效果有合理的期望值。2.年龄≥18周岁(除特殊情况,如择业要求、高度屈光参差、角膜疾病需要激光治疗等);术前在充分理解的基础上患者本人及家属须共同签署知情同意书。3.屈光状态基本稳定(每年近视屈光度数增长不超过0.50 D)时间≥2年。4.屈光度数:近视≤-12.00 D ,散光≤6.00 D,远视≤+6.00 D。采用仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出术式者,建议矫正屈光度数球镜与柱镜之和≤-10.00 D。使用各种激光设备矫正屈光不正度数范围应在中国食品药品管理局批准的范围内。(二)禁忌证1.绝对禁忌证[15](1)疑似圆锥角膜、已确诊的圆锥角膜或其他类型角膜扩张。(2)眼部活动性炎症反应和感染。(3)角膜厚度无法满足设定的切削深度:中央角膜厚度<450 μm、预期切削后角膜瓣下剩余角膜中央基质厚度<250 μm(建议280 μm)、预期术后剩余角膜中央基质厚度小于术前角膜厚度50%。(4)重度干眼。(5)严重的眼附属器病变:如眼睑缺损、变形等。(6)尚未控制的青光眼[6]。(7)影响视力的白内障。(8)未控制的全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化。(9)焦虑、抑郁等精神症状。2.相对禁忌证(1)对侧眼为法定盲眼。(2)超高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力<0.3。(3)轻度睑裂闭合不全。(4)眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常致微型角膜刀或飞秒激光无法正常工作。(5)角膜过度陡峭(角膜曲率>47 D)或过度平坦(角膜曲率<38 D)。(6)屈光状态不稳定,每2年屈光度数变化1.00 D以内。(7)角膜上皮黏附性差,如上皮基底膜营养不良、复发性角膜上皮糜烂等。(8)角膜基质或内皮营养不良[78]。(9)中度干眼。(10)在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径[911]。(11)有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。(12)有视网膜脱离及黄斑出血病史。(13)糖尿病。(14)青光眼(眼压控制良好)。(15)有结缔组织病史、自身免疫性疾病史[1214]。(16)怀孕及哺乳期妇女。(17)发生角膜创伤高风险者。(18)正在服用某些全身药物,如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物(异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱等)等。(19)年龄<18周岁。(20)对手术期望值过高。(三)术前评估在进行各种激光角膜屈光手术之前均应进行全面病史询问和眼部评估。1.病史:除询问并记录全身及眼部疾病等病史外,还需了解要求手术的原因(如摘镜、戴镜不适、上学、就业等),近2年屈光状态的稳定情况。配戴角膜接触镜者应停止使用直到屈光状态和角膜曲率达到稳定状态:球性软镜应停戴1~2周,散光软镜和硬性透气性角膜接触镜应停戴3~4周,角膜塑形镜应停戴3个月以上。2.常规眼部检查(1)视力:单眼及双眼裸眼视力、小孔视力、近视力和习惯矫正视力(戴镜视力)。(2)眼位和眼球运动:有无隐斜视或斜视。(3)客观验光:以电脑验光、检影验光初测小瞳孔下的屈光状态。(4)综合验光:根据最高正度数镜片致最佳视力(maximum plus to maximum visual acuity,MPMVA)原则确定小瞳孔下的屈光状态,必要时给予框架眼镜或角膜接触镜试戴,有调节过强或潜伏性远视眼的患者可考虑睫状肌麻痹下验光。睫状肌麻痹下验光后应等待瞳孔恢复至正常再进行复验光。(5)确定优势眼。(6)检查角膜地形图。(7)采用裂隙灯检查法(散大瞳孔前)排除眼前节疾病。(8)测试眼压:以压平式或非接触式眼压计筛查高眼压症及青光眼患者。(9)测量瞳孔直径:在明视和暗视状态下测量瞳孔直径。(10)采用裂隙灯检查法(散大瞳孔后)进一步排除眼前节和前玻璃体疾病。(11)使用直接和间接眼底镜排除眼后节疾病,必要时进行三面镜检查。(12)测量角膜厚度:确定角膜中央厚度,必要时测定旁中央区角膜厚度。3.特殊检查项目:根据患者主诉和症状及常规检查时发现,必要时采取以下检查。(1)泪液测试:泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验(Schirmer test)。(2)角膜形态检查:分析角膜波前像差、角膜前后表面及角膜厚度。(3)全眼波前像差等眼部视觉质量检查。(4)对比敏感度和眩光检查。(5)A超检查:判断屈光不正度数与眼轴长度是否一致。(6)调节和辐辏功能检查。(四)知情同意1.手术医师有责任获得患者的知情同意。2.应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代治疗方法以及不同屈光手术之间的差异。3.向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态、残留屈光不正度数的可能、阅读和(或)视远时仍需要矫正、有最佳矫正视力降低的可能、视功能的改变(如在暗环境里的眩光和视功能障碍)、发生感染性角膜炎的危险、发生继发性角膜扩张的可能、发生药物不良反应或其他并发症的可能。4.应该告知患者术后可能出现短期干眼症状或者干眼症状会有进展或者恶化的可能。5.应该与达到发生老视年龄的患者讨论单眼视的优点和缺点。6.应该记录知情同意过程,在术前使患者有机会得到所有问题的解答。(五)围手术期处理1.术前用药(1)广谱抗生素滴眼液点眼3 d,每天4次;或者点眼2 d,每天6次;或者点眼1 d,频点。(2)若角膜有点状上皮缺损,可使用人工泪液或角膜上皮修复药物等至角膜愈合。(3)若有干眼症状,可酌情使用人工泪液。2.手术方法(1)术前常规清洁结膜囊,或者特殊患者选择泪道冲洗。(2)确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是否准确。(3)遮盖非手术眼,对手术眼进行麻醉,放置开睑器以尽量暴露角膜。(4)建议对角膜进行标记,以方便在手术结束时将角膜瓣复位。(5)若使用微型角膜刀制作角膜瓣,须在角膜上放置与角膜曲率相匹配的负压吸引环,确认达到有效吸力,然后用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣。使用不同的微型角膜刀可以将蒂制作在不同位置。操作前要仔细检查微型角膜刀工作状况以及刀片情况。(6)若使用飞秒激光制作角膜瓣或角膜基质透镜,应选择适宜直径的角膜吸环,用负压固定眼球,设定激光分离深度,然后进行激光制作角膜瓣或制作角膜基质透镜。(7)对角膜瓣进行检查后掀开并反折,仔细检查角膜瓣和基质床的大小及规则性。(8)若角膜瓣和基质床质量足够好,准分子激光切削可以进行。若角膜基质暴露不充分或者基质床或角膜瓣不规则,则建议停止准分子激光切削,将角膜瓣原位平复。1~3个月待角膜瓣愈合后,考虑再次行表层或板层手术。(9)以角膜顶点或视觉中心为中心对角膜基质床进行准分子激光切削,必要时切削中心需要调整移位。(10)准分子激光切削之后,将角膜瓣复位,瓣与基质床之间的界面用平衡盐水彻底冲洗,用无屑吸血海绵抚平角膜瓣,并确认角膜瓣对位良好。(11)确认角膜瓣附着,然后将开睑器取出。(12)若进行角膜基质微透镜取出术式,即飞秒激光小切口微透镜切除术(small incision lenticule extraction, SMILE),可在角膜帽缘分离长度2~4 mm切口,在角膜基质透镜上方和下方进行充分钝性分离后,将角膜基质透镜完整取出,冲洗后用无屑吸血海绵抚平角膜帽。(13)局部使用广谱抗生素及糖皮质激素滴眼液。(14)在患者离开前,应再次采用裂隙灯检查法检查手术眼,以确认角膜瓣的位置和外观无异常。* 若手术过程中跟踪不上可以取消跟踪,根据角膜顶点定位进行准分子激光切削。3.术后用药及处理(1)术后透明眼罩护眼。(2)抗生素滴眼液连续点眼7~14 d。(3)糖皮质激素或新型非甾体类抗炎滴眼液点眼1~2周,并酌情递减。(4)人工泪液或凝胶点眼。(5)术后需定期复查,复查时间通常在术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月和1年。4.增效手术或再次手术(1)板层手术:对于板层手术后的屈光度数欠矫和过矫,条件允许时可通过再手术进行矫正。再手术时机通常以初次手术1~3个月后角膜情况良好并且屈光状态基本稳定时为佳。一般情况下,若角膜瓣正常、剩余基质足够,可采用直接掀开角膜瓣的方法;若角膜瓣过薄或不规则,可重新制作角膜瓣或改用表层手术方式以及使用角膜地形图或波前像差引导手术。(2)放射状角膜切开术(radial keratotomy,RK)后增效手术应慎重,RK术后至少2年以上方可行增效手术,建议选择LASIK术[15]。(3)表层手术:表层手术后的板层手术应在术后至少1年以上进行。(六)术后不良反应和并发症1.光学方面的不良反应和并发症(1)有症状的屈光度数矫正不足或过矫。(2)屈光状态回退。(3)最佳矫正视力下降。(4)视觉干扰,包括一过性或永久性眩光或光晕,尤其在夜间的视力下降。(5)对比敏感度降低。(6)产生规则或不规则散光。(7)产生屈光参差。(8)过早需要配戴阅读镜。2.医学方面的不良反应和并发症不良反应:(1)非感染性弥散性层间角膜炎,也称角膜板层间撒哈拉反应。(2)出现干眼症状或使原有干眼症状恶化。(3)角膜知觉下降。(4)复发性角膜糜烂。(5)单纯疱疹病毒性角膜炎复发。(6)角膜雾状混浊(haze)、瘢痕早期或延迟发生。并发症:(1)角膜瓣并发症,如游离瓣、小瓣、碎瓣、纽扣瓣和不全瓣等;角膜上皮植入。(2)气体进入前房。(3)角膜浸润、溃疡、融解或穿孔(无菌性或感染性)。(4)糖皮质激素诱导的并发症,如高眼压症、青光眼、白内障。(5)角膜扩张或继发性圆锥角膜。(6)眼后节病变,如视网膜裂孔或脱离。二、激光表层角膜屈光手术激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮,或者机械制作角膜上皮瓣后,在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削,包括:准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser subepithelial keratomileusis, LASEK)、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolislaser in situ keratomileusis, EpiLASIK)及经上皮准分子激光角膜切削术(TransEpithelial photorefractive keratectomy, TPRK)。(一)适应证1.基本同板层手术,建议屈光度数≤-8.00 D。2.特殊职业需求,如对抗性较强的运动员、武警等。3.角膜偏薄、睑裂偏小、眼窝偏深等特殊解剖条件不易行板层手术。4.增效手术预期剩余基质过薄,而角膜瓣厚度足够。5.患者要求或医师建议行表面切削术。6.角膜浅层疾病同时伴有屈光不正。(二)禁忌证1.绝对禁忌证基本同LASIK。2.相对禁忌证(1)对侧眼为法定盲眼。(2)高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力<0.3。(3)轻度睑裂闭合不全。(4)角膜基质或内皮营养不良(角膜内皮细胞数>1 500个/mm2)。(5)角膜地形图提示异常,如顿挫型圆锥角膜或其他类型角膜扩张(角膜外伤后角膜瘢痕、角膜移植手术后等)。(6)中度干眼。(7)在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径。(8)有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。(9)糖尿病。(10)青光眼(眼压控制良好)。(11)有结缔组织病史、自身免疫性疾病史。(12)正在服用某些全身药物,如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物(异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱等)等。(13)怀孕及哺乳期妇女。(14)年龄<18周岁。< span="">(三)术前评价基本同LASIK。(四)知情同意基本同LASIK。应告知患者术后更易出现haze、高眼压、屈光状态波动;视力恢复时间相对较长;需要按时随诊,避免眼部紫外线直接照射等。(五)围手术期处理1.术前用药(1)基本同LASIK。(2)可酌情点用新型非甾体类抗炎药,建议术前30、15及5 min各点用1次,以减轻术后疼痛反应。2.手术方法(1)术前常规清洁结膜囊,或者特殊患者选择泪道冲洗。(2)确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是否准确。(3)术眼麻醉,放置开睑器以暴露角膜。(4)以刮刀(PRK)、微型角膜机械刀(去瓣EpiLASIK)或激光(TPRK)去除角膜上皮,或以微型角膜机械刀(EpiLASIK)或20%乙醇处理后用环钻和刮刀(LASEK)制作角膜上皮瓣。(5)暴露角膜基质范围应充足,包含计划准分子激光切削的范围。(6)以角膜顶点或视觉中心为中心,对角膜前弹力层和基质进行准分子激光切削,必要时切削中心需要调整移位。(7)准分子激光切削之后用冷平衡盐水充分冲洗。(8)准分子激光切削深度较大者可慎重选用0.02%丝裂霉素C。(9)带角膜上皮瓣术式应复位上皮,并用无屑吸血海绵抚平上皮瓣大致对位或者直接去除上皮瓣。(10)常规局部点用抗生素、糖皮质激素和新型非甾体抗炎药。(11)使用绷带式接触镜。(12)取出开睑器。3.术后用药及处理(1)术后佩戴绷带式接触镜数日(3~5 d),直至角膜上皮完整恢复。(2)可加用促角膜上皮生长滴眼液帮助角膜上皮愈合。(3)止痛片备用。(4)抗生素滴眼液连续点眼7 d。(5)术后即刻开始点用糖皮质激素滴眼液,次日起每天点眼4次,持续7~10 d。根据患者的近视矫正度数、回退程度和haze等情况,持续点用糖皮质激素滴眼液1~3个月,按每月递减原则酌情递减。眼压升高或容易失访患者也可选择新型非甾体抗炎药。(6)同时监测眼压。(7)人工泪液点眼数月。(8)推荐外出佩戴太阳镜防止紫外线损伤。(9)术后需定期复查,复查时间通常在术后第1或3天、1周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年。特殊不适情况随时复诊。4.增效手术和再次手术(1)表面切削术后由于屈光度数欠矫、过矫或屈光状态回退需再次手术者,应在初次手术后屈光状态、haze及角膜地形图检查稳定至少6个月后进行。(2)对有haze需进行再次治疗者应认真考虑。2级以上haze,影响视力首选局部糖皮质激素点眼,根据情况增加糖皮质激素用量和时间,1年内应用糖皮质激素效果不佳者可考虑再次手术。手术中可使用0.02%丝裂霉素C以预防haze再发生(慎重选用)。(3)角膜移植术后表层手术:角膜移植术拆线后屈光状态稳定1年以上。角膜伤口愈合不良者应避免手术。(六)术后不良反应和并发症1.光学方面的不良反应和并发症基本同LASIK。2.医学方面的不良反应和并发症(1)术后短期疼痛和不适。(2)haze或瘢痕(早期或延迟发生)。(3)糖皮质激素引起的并发症,如高眼压症、青光眼、白内障。(4)角膜上皮延迟愈合、丝状角膜炎。其余基本同板层手术。形成共识意见的专家组成员:谢立信 山东省眼科研究所(前任角膜病学组组长)史伟云 山东省眼科研究所 山东省眼科医院(角膜病学组组长)李 莹 中国医学科学院 北京协和医院 北京协和医院眼科(角膜病学组副组长,执笔人)刘祖国 厦门大学眼科研究所(角膜病学组副组长)孙旭光 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所(角膜病学组副组长)徐建江 复旦大学附属眼耳鼻喉医院眼科(角膜病学组副组长)(以下角膜病学组委员按姓氏拼音首字母排序)陈 蔚 温州医科大学附属眼视光医院陈百华 中南大学湘雅二医院眼科邓应平 四川大学华西医院眼科(前任委员)杜之渝 重庆医科大学附属第二医院眼科傅 瑶 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科傅少颖 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科医院(前任委员)高 华 山东省眼科研究所 青岛眼科医院高明宏 沈阳军区总医院眼科高晓唯 解放军第四七四医院眼科医院洪 晶 北京大学第三医院眼科黄 挺 广东省眼库黄一飞 解放军总医院眼科贾 卉 吉林大学第一医院眼科晋秀明 浙江大学医学院附属第二医院眼科李 炜 厦门大学附属厦门眼科中心李海丽 北京大学第一医院眼科李明武 北京大学人民医院眼科潘志强 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心王 骞 福州眼科医院王 雁 天津市眼科医院王勤美 温州医科大学眼视光学院(执笔)王智崇 中山大学中山眼科中心吴 洁 西安市第一医院眼科谢汉平 第三军医大学西南医院眼科(前任委员)晏晓明 北京大学第一医院眼科(前任委员)杨燕宁 武汉大学人民医院眼科张 红 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科医院张 慧 昆明医科大第一附属医院眼科张明昌 华中科技大学同济医学院协和医院眼科(前任委员)赵 敏 重庆医科大学附属第一医院眼科赵少贞 天津医科大学眼科医院祝 磊 河南省立眼科医院声明 本共识内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系参考文献[1] Price FW Jr, Koller DL, Price MO. Central corneal pachymetry in patients undergoing laser in situ keratomileusis[J]. Ophthalmology,1999, 106(11): 22162220.[2] Randleman JB, Russell B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK[J]. Ophthalmology,2003, 110(2):267275.[3] Flanagan G, Binder PS. Estimating residual stromal thickness before and after laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2003, 29(9):16741683.[4] Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD, et al. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK[J].J Cataract Refract Surg,2005, 31(11):20352038.[5] Binder PS. Risk factors for ectasia after LASIK[J]. J Cataract Refract Surg,2008, 34(12): 20102011.[6] Samuelson TW. Refractive surgery in glaucoma[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2004, 15(2):112118.[7] Kim TI, Kim T, Kim SW, et al. Comparison of corneal deposits after LASIK and PRK in eyes with granular corneal dystrophy type II[J]. J Refract Surg,2008, 24(4):392395.[8] Moshirfar M, Feiz V, Feilmeier MR, et al. Laser in situ keratomileusis in patients with corneal guttata and family history of Fuchs' endothelial dystrophy[J]. J Cataract Refract Surg,2005, 31(12):22812286.[9] Schallhorn SC, Kaupp SE, Tanzer DJ, et al. Pupil size and quality of vision after LASIK[J]. Ophthalmology,2003, 110(8): 16061614.[10] Pop M, Payette Y. Risk factors for night vision complaints after LASIK for myopia[J]. Ophthalmology,2004[11] Schmidt GW, Yoon M, McGwin G, et al. Evaluation of the relationship between ablation diameter, pupil size, and visual function with visionspecific qualityoflife measures after laser in situ keratomileusis[J]. Arch Ophthalmol,2007, 125(8):10371042.[12] Dupps WJ Jr, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea[J]. Exp Eye Res,2006, 83(4): 709720.[13] Netto MV, Mohan RR, Sinha S, et al. Stromal haze, myofibroblasts, and surface irregularity after PRK[J]. Exp Eye Res,2006, 82(5): 788797.[14] Schmack I, Dawson DG, McCarey BE, et al. Cohesive tensile strength of human LASIK wounds with histologic, ultrastructural, and clinical correlations[J]. J Refract Surg,2005, 21(5): 433445.[15] Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Laserassisted in situ keratomileusis for correction of secondary hyperopia after radial keratotomy[J]. Int Ophthalmol Clin,2000, 40(3):125132.
引言:最近的流行病学调查显示,全球约有1.63 亿人患有高度近视(占总人口的2.7%),而预计到2050年,这一数字将会增长到9.38亿(占总人口的9.8%)。在区域分布上,亚裔人群的高度近视患病率远高于非亚裔人群。非亚裔人群中,青年人的高度近视患病率为2.0%~2.3%,中老年人的高度近视患病率为1.6%~4.6%;而在亚裔人群中,青年人的患病率则达到6.8%~21.6%,中老年人的患病率为0.8%~9.1%。我国就是一个典型的高度近视高发国家,而且我国青少年的高度近视患病率在6.69%~38.4%之间,呈现出年轻化趋势。高度近视常导致永久性视力损害,甚至失明,目前已为我国第二大致盲原因。为了进一步规范和提高我国高度近视的诊疗水平,使高度近视的防控工作引起广泛重视,特撰写此专家共识。1.高度近视的定义及分类高度近视是指近视度数在-6.00 D以上的屈光不正状态。本共识将高度近视分为两类:一类是单纯性高度近视,其近视度数高,但成年以后可趋于稳定,并且不伴有导致不可逆视觉损害的眼底病变。另一类是病理性近视,表现为近视终生进展,可出现不可逆的视觉损害和眼底病变,并伴有眼轴不断地过度增长(>26.5mm)。2.高度近视的诊断2.1 症状2.1.1 单纯性高度近视的症状(1)视力下降:大部分患者远视力下降的程度和视近清晰的距离均与屈光度数有关,近视度数越高,远视力下降越明显,视近清晰距离越近,但矫正视力尚正常。(2)飞蚊症:玻璃体变性、液化形成的漂浮物投影在视网膜上引起黑影飘动的感觉,似有蚊虫在眼前飞动,可随年龄增长而增多。(3)视疲劳:多见于伴有散光、屈光参差的近视,可表现为过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼异物感、眼部酸胀等。2.1.2 病理性近视的症状在单纯性高度近视症状的基础上,表现为更严重的视功能损害。(1)视力下降:病理性近视的裸眼远视力有较大损害,近视力在出现眼底及晶状体并发症时也有不同程度的损害。区别于单纯性高度近视,病理性近视的屈光不正度数会随着病程进展不断加深,矫正视力进行性下降。(2)视物遮挡:病理性近视会出现相应的视野改变,引起视物遮挡感。尤其当并发视网膜脱离时,可出现大片遮幕感。(3)视物变形:当病理性近视并发黄斑变性,黄斑出血或黄斑裂孔时,可出现视物变形。(4)视物重影,眼球转动受限:高度近视眼可发生固定性内斜视,常表现为极度的内下斜视,眼球转动受限。(4)色觉异常:病理性近视可出现继发性色觉异常。常见有蓝色觉及黄色觉异常,当病变累及黄斑部时,可出现红色觉异常。(5)光觉异常:病理性近视的光敏感性可能降低,且较矫正视力更敏感。暗适应功能也可出现异常,有不同程度的夜盲表现。(6)对比敏感度下降:对比敏感度的下降可先于中心视力的下降,常见异常有高频区敏感度下降、中高频段显著降低、全频段显著降低等。2.2体征2.2.1 单纯性高度近视的体征(1)眼前段改变:较正视或远视者而言,高度近视者眼球突出,角膜厚度较薄,前房深度较深,瞳孔较大,晶状体较厚。(2)眼后段改变:玻璃体液化混浊;视盘较大,呈卵圆形,稍倾斜,可见弧形斑,颞侧居多。黄斑区多可保持正常。视网膜及脉络膜血管变细变直,脉络膜可表现为进行性变薄。同时,由于色素上皮层营养不良,色素减少,使得脉络膜大血管及血管间色素透见,形成豹纹状眼底。2.2.2病理性近视的体征 病理性近视的体征改变特点集中在巩膜及眼后段:(1)巩膜及后巩膜葡萄肿:巩膜的进行性变薄以及后极部的扩张是病理性近视的重要改变。一般巩膜扩张随着屈光不正度数加深逐渐累及到赤道部,但前半部仍可保持相对正常。后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性体征,表现为后极部的异常后凸,后凸处的视网膜脉络膜萎缩、变性。后巩膜葡萄肿边缘处的视网膜血管呈屈膝样走行,底部与周边存在屈光度差异。后巩膜葡萄肿累及黄斑部位引起黄斑萎缩、出血、变性等是病理性近视致盲的主要原因。(2)玻璃体:病理性近视常较早地发生玻璃体变性,可见油滴状或线条状液化物和不均匀混浊物飘荡。当发生玻璃体后脱离时,眼底可见一透明的环形物,称Weiss环。(3)眼底:除了单纯性高度近视可见的视盘倾斜、弧形斑外,病理性近视眼底可见后巩膜葡萄肿、黄斑区漆裂纹、黄斑脉络膜萎缩灶、Fuchs斑,如视网膜色素上皮(RPE)层和神经上皮层下出血时需进一步检查确诊有无脉络膜新生血管(Choroidalneovascularization,CNV);病理性近视常并发近视性牵拉性黄斑病变,可表现为黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑部视网膜脱离;此外,病理性近视还常并发视网膜裂孔、视网膜劈裂、孔源性视网膜脱离等。2.3辅助检查高度近视的诊断及病情严重程度需通过以下辅助检查全面评估2.3.1屈光度检测通过客观验光和(或)主觉验光,必要时使用睫状肌麻痹验光,确定患者的屈光状态,高度近视的诊断标准为等效球镜度在-6.00D 以上。2.3.2眼轴测量目前眼轴测量的金标准是IOLMaster或Lenstar,无此设备时可用A超,单纯性高度近视可分为曲率性近视和轴性近视,两者眼轴长度不一致;病理性近视的诊断标准之一:当角膜屈光度为43 D时,眼轴>26.5 mm。2.3.3 视觉电生理检查高度近视患者视网膜电图(ERG)可表现为a波、b波的振幅下降和峰时延迟;视觉诱发电位(VEP)可表现为振幅降低和潜伏期的延长;眼电图(EOG)可表现为Arden比降低、光峰电位和暗谷电位绝对值降低,平均波幅较正常人低。2.3.4 视野检查病理性近视会出现相应的视野改变。常见的视野改变有生理性盲点扩大、旁中心暗点、散在暗点、与生理盲点颞侧相连的弧形暗点等。当并发视网膜脱离时,可出现大片视野缺损。2.3.5 眼底照相和眼底血管造影现有的眼底超广角全景照相技术可清晰全面记录高度近视出现的眼底病变,荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影同步检查可全面评估视网膜及脉络膜血管变化,可清晰显影CNV、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩等眼底病变。2.3.6 光学相干断层扫描(OCT)现代频域OCT可以清晰显示视网膜神经纤维层的变化、玻璃体的后脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、CNV等病变,对视网膜脉络膜厚度进行监测有助于了解高度近视病程进展。2.3.7 3D-MRI3D-MRI 技术可将高度近视患者的眼球结构完整成像,可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级。3.高度近视的预防与治疗3.1 单纯性高度近视以屈光矫治为主3.1.1 框架眼镜简单有效,无明显禁忌证,但存在边缘较厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。3.1.2 接触镜需在有专业验配资质的机构验配,并定期随访以减少并发症发生。与框架眼镜相比,配戴者眼睛表观大小和视网膜像大小均不受明显影响,但需要患者具有良好的依从性和卫生习惯。接触镜分为软镜和硬镜,硬镜具有较强的硬度和较好的光学性能,且可以通过泪液镜矫正部分角膜散光,可以提供更好的视网膜成像质量。传统软镜随屈光度数增加而增厚,透氧能力下降,但现代工艺可定制高透氧的高度近视软镜,也可考虑选用。3.1.3 角膜屈光手术适合屈光度数稳定,有摘镜意愿的患者。可选择的主要主流手术方式有:基质手术包括飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(Femtosecond LASIK,FS-LASIK)、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE),表层手术包括机械法去上皮准分子激光角膜切削术(PRK)、酒精辅助去上皮准分子激光角膜切削术(LASEK)及激光辅助去上皮准分子激光角膜切削术(Trans-epithelial photorefractive keratectomy,TPRK)等。推荐的屈光不正度数矫正范围为:FS-LASIK不超过-12.00 D,SMILE不超过-10.00 D,表层手术不超过-8.00 D。圆锥角膜、角膜过薄(中央角膜厚度<480μm预期剩余角膜中央基质厚度<250 μm)及存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病者不宜手术。3.1.4眼内屈光手术适用于屈光度数稳定的患者,尤其适合超过角膜屈光手术适应范围,或眼表条件不宜进行角膜屈光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要包括有晶状体眼人工晶状体植入术(Phakic intraocular lens implantation,PIOL)和屈光性晶状体置换术(Refractive lens exchange,RLE)。PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人,现多将人工晶状体植入后房,具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。FDA批准用于PIOL术的人工晶状体最高可矫正-23.00 D的高度近视。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者。目前已有报道使用RLE矫正的最高屈光不正度数为-24.00D。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房角结构和角膜内皮细胞的检查,存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病的患者不宜进行手术。3.2病理性近视需防治结合由于病理性近视的屈光不正度数持续增长,故屈光矫治手段以框架眼镜和接触镜为主。除去屈光矫治以外,还应常规进行眼底检查,以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症,防止视力不可逆损害。针对一些高危人群,需重点防控。如有高度近视遗传家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双眼视功能不正常的人群。3.2.1 患者宣教告知患者高度近视容易并发黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变,嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动,如可以游泳、跑步,但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪光感觉时,必须尽快就医,检查视网膜是否有裂孔。已发现眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。3.2.2 眼轴控制眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。控制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法,也是预防病理性近视并发黄斑裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴,联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑劈裂、视网膜劈裂。虽有部分研究初步证明角膜塑形镜和低浓度阿托品口对高度近视患者有延缓眼轴增长的效果,但仍需进一步研究和观察。3.2.3 治疗并发症病理性近视主要并发症包括CNV、近视性牵拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等,针对这些并发症,有以下几种治疗手段。(1)CNV:抗血管内皮生长因子(VEGF)药物玻璃体腔内注射已经取代传统的光动力疗法(PDT),是目前一线治疗方法。大型随机对照试验(RCT)研究显示抗VEGF类药物治疗继发于病理性近视的CNV,患者视力显著提高,解剖学结构改善明显,且注射次数较少。患者在确诊CNV后应尽早治疗,越早治疗,保留的视觉功能越好。(2)斜视:对于高度近视眼限制性下斜视,当肌肉走行正常,偏斜角度小,且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联合外直肌缩短术;当外直肌和上直肌的走行出现异常,眼球运动明显受限时,可采用Loop myopexy术或其改良术式进行治疗。(3)近视性牵拉性黄斑病变:单纯的黄斑裂孔行玻璃体切除术有很高的闭孔率。当伴发黄斑裂孔性视网膜脱离时,常采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注气术治疗,可有效提高闭孔率,减少复发概率。(4)周边视网膜病变:当仅存在视网膜格子样变性时,初发且对视觉功能无影响者可密切随访,每半年一次;当视网膜变性患者不能按时随访时可虑视网膜光凝术封闭视网膜变性区,以防病变进一步发展出现视网膜裂孔及视网膜脱离。当出现视网膜周边裂孔,无明显视网膜脱离时,可积极进行视网膜光凝,预防视网膜脱离。当出现明显的视网膜脱离时,可根据病情选择不同手术方式,根据不同部位可选择玻璃体腔注气、注油或外路手术,帮助视网膜复位。3.3 高度近视患者应重视双眼视功能的训练与康复双眼视功能训练包括:3.3.1 调节功能训练包括推进法、远近文字法、反转拍训练法等,可以提高调节幅度和调节灵活度;3.3.2 聚散功能训练可通过偏振片立体图、孔径训练仪、Brock线法等锻炼聚散功能。3.4非视觉健康服务同样重要对于一些已经发展到晚期并伴有多种并发症的高度近视患者,其视觉功能可能已经无法恢复,通过手术、药物及屈光矫正也未能改善,甚至出现盲或低视力的可能。此时,视觉矫治将不是治疗关键,生活基本技能康复、阅读书写技能培训、定向行走和盲杖使用、心理康复、家庭环境的针对性布置等非视觉健康服务应成为新的关注点。所以高度近视患者不仅需要临床工作者们的努力,更需要一个庞大的团队去践行非视觉健康服务,来帮助低视力人群重拾生活信心,实现自我价值。本共识由中华医学会眼科学分会眼视光学组推荐
2017-09-28医信眼科来源:中华眼科杂志制定者:亚洲干眼协会中国分会/海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液疾病学组翼状胬肉是一种以睑裂区增生肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织横跨角膜缘长入角膜为主要特征的良性增生性眼表疾病[1]。作为我国常见的眼表疾病,翼状胬肉除了影响美观,还可导致眼部不适、视力下降、眼球运动障碍等。翼状胬肉的发病机制目前尚不明确,手术是唯一的有效治疗方法。临床常用术式均以切除翼状胬肉为基础,并联合自体结膜移植、角膜缘干细胞移植、羊膜移植等[2]。除了手术操作,围手术期的处理也是翼状胬肉切除手术成功的重要因素[3]。然而,翼状胬肉围手术期药物治疗方案目前尚无统一标准。为了规范翼状胬肉围手术期用药,根据我国翼状胬肉的治疗现状,并结合国内外研究成果,亚洲干眼协会中国分会以及海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组经过认真、全面、充分地讨论,对翼状胬肉围手术期用药基本原则及方案达成了以下共识,以供眼科医师在临床工作中参考使用。一、翼状胬肉围手术期的概念不同患者翼状胬肉切除术后的复发时间不同,而围手术期的定义是指从确定手术至与本次手术相关治疗基本结束为止的一段时间,包括术前准备、术中操作、术后角结膜创面愈合及眼表炎性反应基本消退的全过程。因此,本共识定义围手术期的时间为术前3d至术后1个月。二、翼状胬肉围手术期用药的目的翼状胬肉围手术期用药的目标:预防感染、减轻术后炎症性反应、促进角结膜创面修复、防止复发、减少并发症及提高患者的视功能和舒适度。三、翼状胬肉围手术期用药的种类翼状胬肉围手术期用药的主要种类包括预防感染的抗菌药物、抑制炎性反应的糖皮质激素和非甾体类抗炎药物、促进角结膜上皮修复药物、抑制细胞增殖的抗代谢药物及改善与稳定泪膜的人工泪液等。镇静麻醉用药不在本共识中讨论。(一)抗菌药物应用抗菌药物预防感染是保证翼状胬肉切除手术成功的重要措施。一般以局部应用抗菌药物为主,只有在特殊情况下才全身应用抗菌药物。目前眼科临床常用的局部抗菌药物包括氨基糖甙类和氟喹诺酮类。氨基糖甙类有0.3%妥布霉素等,氟喹诺酮类有0.5%左氧氟沙星、0.3%加替沙星等。(二)抗炎药物翼状胬肉围手术期使用的抗炎药物主要包括糖皮质激素和非甾体类抗炎药。1.糖皮质激素:翼状胬肉切除术后数小时内便出现炎性反应,应用糖皮质激素抗炎可减轻局部渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应,从而改善患者红、肿、热、痛等症状。除了抗炎作用,糖皮质激素还可以抑制毛细血管和成纤维细胞增生,防止肉芽增生、粘连及瘢痕形成,进而预防翼状胬肉复发。各种糖皮质激素具有不同的抗炎活性,需要根据翼状胬肉切除术后炎性反应的严重程度而选择。术后初期多选用抗炎活性强的糖皮质激素滴眼剂[4],如0.1%地塞米松、1%醋酸泼尼松龙。待眼表炎性反应减轻后,宜选用抗炎活性较弱的糖皮质激素滴眼剂,如0.5%氯替泼诺、0.1%氟米龙。使用期间需定期复查眼压、视力等,避免出现糖皮质激素性青光眼和白内障等并发症。对于术后发生感染、角巩膜融解坏死或角膜上皮迁延不愈的患者,应谨慎使用。翼状胬肉切除术后常用的复方制剂主要为抗菌药物与糖皮质激素的混合剂。在应用此类药物时,同样需要关注糖皮质激素的不良反应,严格控制使用的时间和频率。2.非甾体类抗炎药物:非甾体类抗炎药物主要通过抑制环氧酶生成前列腺素,而抑制翼状胬肉切除术后的炎性反应。术后局部应用非甾体类抗炎药物,不仅可以抑制炎性反应,还具有镇痛的作用,可缓解患者的不适症状。非甾体类抗炎滴眼剂有0.1%双氯芬酸钠、0.1%普拉洛芬、0.1%溴芬酸钠等。在出现角巩膜融解坏死时应慎用此类药物。(三)抗代谢药物1.丝裂霉素C:主要通过与DNA分子的双螺旋形成交联,破坏DNA的结构和功能,从而抑制增殖期DNA复制,对增殖各期中的细胞均具有抑制和杀伤作用。翼状胬肉切除术中应用丝裂霉素C,可抑制结膜下纤维组织和血管增生,减轻瘢痕形成,最终达到降低翼状胬肉复发的目的。丝裂霉素C有较强的毒副作用,应用不当可引发严重并发症,如继发性青光眼、白内障、虹膜炎、巩膜融解及角膜穿孔等[5]。应特别关注抗代谢药物的不良反应。对于年轻近视眼患者、多次眼部手术的老年人、结膜较薄者、中重度干眼患者、角结膜上皮病变患者,均应慎用。2.5氟脲嘧啶:曾应用于翼状胬肉切除术,用法多是在结膜下注射1~3mg/次,共2~4次。但效果需要进一步评价。(四)人工泪液人工泪液可润滑眼表面,促进翼状胬肉切除术后泪膜修复,减轻患者不适症状,还可以稀释眼表的可溶性炎症介质[6]。人工泪液包括聚乙二醇、玻璃酸钠、纤维素类及聚乙烯衍生物等滴眼剂。此外,血清、小牛血去蛋白提取液,含维生素A、生长因子及脂质的人工泪液,也有一定的应用价值。(五)其他翼状胬肉切除术后无须使用止血药物。在1%利多卡因溶液中按1:200000~1:400000加入0.1%肾上腺素溶液,术中局部应用可收缩结膜血管,起到止血作用,但应充分认识到其止血作用的暂时性,且闭角性青光眼、心功能异常及高血压患者应慎用。纤维蛋白胶可代替缝线固定结膜移植片或羊膜,缩短手术时间,缓解患者疼痛感[7]。干扰素,免疫抑制剂如环孢素、他克莫司,抗肿瘤药物如噻替哌、平阳霉素等,也曾应用于翼状胬肉围手术期,但效果尚不明确,需要进一步评价。四、翼状胬肉围手术期用药的方法(一)手术前翼状胬肉切除术为择期手术。排除患者过敏药物后,术前1~3d应用单种抗菌药物滴眼剂预防感染;而翼状胬肉肥厚且充血严重者,可应用抗炎药物或复方制剂减轻炎性反应。(二)手术中常规冲洗结膜囊。术中除使用棉签或纱布压迫、电凝、电透热等方式止血外,还可应用1:200000~1:400000肾上腺素溶液局部止血。由于自体结膜移植可使翼状胬肉切除术复发率降低,故随着其在临床的广泛应用,抗代谢药物仅应局限用于翼状胬肉高危复发人群[8]。其浓度与时间的选择须根据翼状胬肉的大小、患者的具体情况综合考量。常用浓度为0.02%~0.04%,使用时间一般初发翼状胬肉为2~3 min,复发翼状胬肉为3~5 min。随后用100ml以上的平衡盐溶液冲洗药物接触区域,以减少其在眼表面的残留。翼状胬肉切除术毕应用抗菌药物(或抗菌药物和糖皮质激素的复方制剂)滴眼剂和佩戴治疗性角膜接触镜(绷带镜),或应用抗菌药物(或抗菌药物和糖皮质激素的复方制剂)眼膏包眼。(三)手术后1.预防感染:应用抗菌药物滴眼液及眼膏,2~4次/d,可用至上皮完全愈合为止。对于合并感染的患者,则需要选择微生物敏感抗菌药物,具体治疗方法参照感染性角膜炎的诊治原则。2.缓解疼痛:应用非甾体类抗炎滴眼剂、纤维蛋白胶及治疗性角膜接触镜(绷带镜)等,有助于缓解术后疼痛。3.减轻炎性反应:术后第1~3天角膜上皮修复后,应用糖皮质激素和(或)非甾体类抗炎滴眼剂,或应用抗菌药物和糖皮质激素复方滴眼液及眼膏,药物的抗炎活性、浓度逐步减小,用药频率逐步减少,直至眼表炎性反应消失。4.促进修复:对于术后出现角膜干凹斑、巩膜小凹、上皮持续不愈,尤其合并糖尿病的患者,可给予人工泪液、血清类制剂、生长因子等滴眼剂,或者通过佩戴治疗性角膜接触镜(绷带镜)促进角膜上皮愈合。5.预防复发:仅针对翼状胬肉切除术后复发可能性较大且无应用丝裂霉素C禁忌证的患者。在角膜上皮完全愈合后应用0.02%~0.04%丝裂霉素C,需要警惕药物相关并发症并关注应用时间,一旦发生并发症,应及时降低药物浓度、减少用药频率或停止用药。6.防治巩膜坏死:翼状胬肉切除术中过度烧灼、应用抗代谢药物,术后巩膜暴露及合并全身免疫功能异常者,可发生巩膜融解坏死[9]。出现巩膜融解坏死应立即停用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物,或减少用药频率,酌情应用免疫抑制类滴眼剂。对于巩膜坏死药物治疗无效,巩膜坏死持续加重、即将穿孔或已发生穿孔者,则需要进行手术治疗。7.合并角膜移植:对于翼状胬肉多次复发、睑球粘连、视轴角膜基质混浊者,若行翼状胬肉切除联合板层角膜移植术,术后须按照《我国角膜移植手术用药专家共识(2016年)》提供的方法预防免疫排斥反应[10]。形成共识意见的专家组成员刘祖国 厦门大学眼科研究所 厦门大学附属厦门眼科中心(亚洲干眼协会中国分会主席,海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组组长,执笔)谢立信 山东省眼科研究所(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组名誉组长,审阅)胡芳蓉 台湾大学附属医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组名誉组长)史伟云 山东省眼科医院(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组顾问)孙旭光 首都医科大学北京同仁医院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所(亚洲干眼协会中国分会副主席,海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长)张明昌 华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长;亚洲干眼协会中国分会委员)徐建江 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长,亚洲干眼协会中国分会委员)洪 晶 北京大学第三医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长,亚洲干眼协会中国分会委员)(以下委员按姓氏拼音排序。*示亚洲干眼协会中国分会,#示海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组)陈 蔚 温州医科大学附属眼视光医院*#陈梅珠 南京军区福州总医院眼科*#陈伟力 台湾大学附属医院眼科#(名誉委员)邓应平 四川大学华西医院眼科*#丁传庆 美国南加利福尼亚大学#杜园园 吉林大学第二医院眼科*#龚 岚 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科*#洪佳旭 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科#胡竹林 云南省第二人民医院眼科*#贾 卉 吉林大学第一医院眼科*#接 英 首都医科大学北京同仁医院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所*#金 明 中日友好医院眼科*#李 冰 山西省眼科医院*#李 炜 厦门大学眼科研究所*#李 莹 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科*#李 颖 西安交通大学医学院附属广仁医院眼科*#李明武 北京大学人民医院眼科*#李绍伟 北京爱尔英智眼科医院*#李伟力 深圳爱视医疗有限公司*梁凌毅 中山大学中山眼科中心*#刘 昳 南京中医药大学第三附属医院眼科*#龙 琴 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科*#吕 帆 温州医科大学附属眼视光医院*马 林 天津市眼科医院*#马惠康 台湾长庚纪念医院眼科(名誉委员)#马晓萍 复旦大学附属中山医院眼科#彭清华 湖南中医药大学附属第一医院眼科*#齐 虹 北京大学第三医院眼科*#沙翔垠 广州医科大学附属第二医院眼科*#邵 毅 南昌大学第一附属医院眼科*#王 方 贵阳中医学院第二附属医院眼科*#王 华 中南大学湘雅医院眼科*#王丽强 解放军总医院眼科*#王育良 江苏省中医院眼科*#吴 洁 西安第一医院西安市眼科医院*#吴护平 厦门大学附属厦门眼科中心*#吴欣怡 山东大学齐鲁医院眼科*#谢汉平 重庆华厦眼科医院袁 进 中山大学中山眼科中心*#晏晓明 北京大学第一医院眼科中心*#张 红 哈尔滨医科大附属第一医院眼科医院*#张 慧 昆明医科大学第一附属医院眼科*#张兴儒 上海中医药大学附属普陀医院眼科*#赵 敏 重庆医科大学附属第一医院眼科*#赵少贞 天津医科大学眼科医院*#钟敬祥 暨南大学附属第一医院眼科*#钟兴武 中山大学中山眼科中心海南眼科医院*#周文天 南昌大学附属眼科医院*#曾庆延 武汉爱尔眼科医院#邹文进 广西医科大学第一附属医院眼科*#张晓博 厦门大学眼科研究所#(非委员,秘书)董 诺 厦门大学附属厦门眼科中心(非委员,执笔)声明 本文仅为专家意见,为临床医疗服务提供指导,不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准,也不是为个别特殊个人提供的保健措施;本文内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系参考文献[1]刘祖国,陈家祺,眼表疾病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:354.[2]张明昌,王勇,重视翼状胬肉的基础和临床研究[J].中华眼科杂志,2007,43(10):868-871. DOI: 10.3760/j.issn:0412-4081.2007.10.002[3]刘祖国,王华,努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志,2007,43(10):865-867. DOI:10.3760/j.issn:0412-4081.2007.10.001[4]段海霞,杜振亚,王班伟,等.翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术后使用糖皮质激素滴眼液最佳时机探讨[J/OL].中华移植杂志(电子版),2012,6(3):187-190.DOI:10.3877/cma.j.issn. 1647-3903,2012.02.003.[5] Kaufman SC,Jacobs DS, Lee WB,et al.Options and adjuvants insurgery for pterygium:a report by the American Academy of Ophthalmology[J].Ophthalmology,2013,120(1):201-208.DOI:10.1016/j.ophtha.2012.06.066.[6]董诺,吴护平,李程,等,翼状胬肉上皮鳞状化生与泪膜稳定性的研究[J].中华眼科杂志,2013,49(5):422-427.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2013.05.009.[7]石彦杰,燕振国,岳红云,等。翼状胬肉切除联合结膜自体移植术中纤维蛋白胶应用的Mete分析[J].中华眼科杂志,2011.47(6):550-554.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2011.06.014.[8]史伟云,王富华,翼状胬肉手术中慎用丝裂霉素C[J].中华眼科杂志,2013,49(10):869-872.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2013.10.002[9]Ti SE,Tan DT.Tectonic corneal lamellar grafting for severe scleral melting after pterygium surgery[J]. Ophthalmology,2003,110(6):1126-1136.DOI:10.1016/S0161-6420(03)00260-4.[10]中华医学会眼科学分会角膜病学组. 我国角膜移植手术用药专家共识(2016年)[J]. 中华眼科杂志,2016,52(10):733-737. DOI:10.3760/cma.j.issn .0412-4081. 2016.10.004.
作者:亚洲干眼协会中国分会 海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组来源:中华眼科杂志, 2017,53(9) : 657-661.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2017.09.005引用本文: 亚洲干眼协会中国分会, 海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组. 我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年) [J]. 中华眼科杂志,2017,53( 9 ): 657-661. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2017.09.005睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)是临床常见的眼表疾病,因症状缺乏特异性,临床常出现漏诊和误治的情况。自2011年国际MGD研究小组发表了MGD的系列研究报告后[1],各国均对MGD的临床诊疗给予了高度重视,针对各国的疾病特点制定了相应的治疗指南,使MGD的诊治愈加规范。我国MGD发病率较高,是导致干眼的主要原因。长期睑板腺病变会引起眼表的炎性反应,进而使角膜和结膜出现相应的改变,严重者出现视力下降,导致不良预后。为了进一步规范我国MGD的诊断和治疗,亚洲干眼协会中国分会和海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会眼表与泪液疾病学组根据我国MGD的临床特点,结合国内外的研究进展,制定出我国MGD的诊断和分级治疗专家共识,以供临床医师参考使用。一、MGD的定义MGD是一种以睑板腺终末导管阻塞和(或)睑酯分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变,临床上可引起泪膜异常和眼表炎性反应,从而导致眼部刺激症状,严重时可能损伤角膜而影响视功能。MGD定义中有3层含义。其一,不同于睑板腺急性感染,如麦粒肿等疾病,MGD是一种慢性炎性反应,发病早期具有一定的隐匿性;其二,MGD是弥漫性、多个睑板腺腺体受累的疾病,不同于局限性的睑板腺异常,如睑板腺囊肿等;其三,MGD是睑板腺分泌睑酯功能紊乱,使睑酯的质和(或)量改变,从而导致泪膜稳定性下降,进一步造成眼表出现炎性反应和损伤。二、MGD的分类与病理机制(一)分类根据睑板腺分泌状态的不同,将MGD分成两大类,即睑酯低排出型和睑酯高排出型。低排出型又进一步分为腺泡萎缩型和阻塞型(图1),其中阻塞型是临床MGD最常见的类型。(二)危险因素(表1)MGD的危险因素包括内部因素和外部因素[2,3]。1.内部因素:主要包括眼部、全身及药物因素。(1)眼部因素:前部睑缘炎、配戴角膜接触镜、蠕形螨感染以及干眼等眼表长期慢性炎性反应。(2)全身因素:雄激素缺乏、女性停经、年龄、干燥综合征、胆固醇水平高、牛皮癣、过敏性疾病、Steven-Johnson综合征、红斑痤疮等。(3)药物相关因素:抗雄激素药物、用于治疗高血压的药物、绝经后激素治疗(如雌激素和孕激素药物的替代治疗)、抗组胺药物、抗抑郁药物以及维甲酸药物的长期应用等。2.外部因素:主要包括环境和饮食因素。(1)环境因素:如长时间注视电脑、手机屏幕[4]。(2)饮食因素:高油、高糖饮食习惯等。三、MGD的临床表现(一)症状MGD的症状无特异性,常与其他眼表疾病相似。主要包括以下临床症状:1.眼干涩,尤其晨起重,下午轻。此点可与水液缺乏型干眼相鉴别。2.眼痛、眼磨、烧灼感、眼痒、异物感、搔抓感。3.视物模糊,视力波动,晨起明显。4.眼部分泌物增多,晨起眼睑发黏、睁眼困难、睑缘发红。(二)体征常见典型体征包括睑缘改变、睑板腺分泌异常和睑板腺缺失。1.睑缘改变:以下变化可以单独或同时存在。(1)睑缘形态的变化:①睑缘充血及毛细血管扩张;②睑缘过度角化;③睑缘肥厚;④睑缘形态不规整;⑤睑缘部新生血管。(2)睑板腺口的变化:①睑板腺口异常:表现为酯帽、隆起和酯栓;②睑板腺口先天性缺乏;③睑板腺口狭窄和闭塞;④睑板腺开口移位。2.睑板腺分泌异常:包括睑板腺排出能力异常和分泌物性状异常。(1)睑板腺排出能力评分:可使用睑板腺检查器(meibomian gland evaluator,MGE)进行检测。用MGE的压力模拟人眨眼的恒定压力(0.8~1.2 g/mm2),可以标准化评估腺体功能。在每个眼睑检测3个位置(鼻侧、中间、颞侧),每个位置5个腺体,共计观察15个腺体的开口,评估每个开口分泌物的状况和类型,对分泌物排出难易程度进行观察。评分标准:0分:挤压眼睑,可见全部5个腺体均具有分泌物排出能力;1分:挤压眼睑,3或4条腺体具有分泌物排出能力;2分:挤压眼睑,1或2条腺体具有分泌物排出能力;3分:挤压眼睑,无睑板腺腺体具有分泌物排出能力。每只眼的上下睑分别进行评分记录,最高分为9分,3分及以上为异常。(2)睑板腺分泌物性状评分:0分:清亮、透明的液体;1分:混浊的液体;2分:混浊颗粒状分泌物;3分:浓稠如牙膏状分泌物。每只眼的上下睑分别进行评分记录,0分为正常,1分及以上为异常。3.睑板腺结构的检查:临床上主要通过睑板腺成像技术对睑板腺结构进行观察和评估。睑板腺成像仪可以检查睑板腺的状况,确定睑板腺组织的缺失范围和程度。每只眼的上下睑分别进行评分记录,0分为正常,1分及以上为异常。睑板腺缺失程度评分:根据睑板腺缺失范围进行评分。评分标准:0分:睑板腺无缺失;1分:睑板腺缺失比例<1/3;2分:睑板腺缺失比例为1/3~2/3;3分:睑板腺缺失比例>2/3。4.泪膜和眼表的检查:检测和分级标准按照我国《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[5]。(1)泪膜破裂时间;(2)结膜和角膜荧光素染色;(3)泪液分泌量。5.泪膜脂质层厚度的检查:应用专业的脂质层厚度检测仪器可定量检查角膜脂质层的厚度。脂质层厚度>100 nm为正常;60~100 nm之间提示MGD的发生概率为50%;<60 nm提示MGD的发生概率为90%。四、MGD的诊断(一)诊断原则和依据MGD的诊断主要根据体征,参考症状和相应的辅助检查结果,进行综合评估。1.睑缘和睑板腺开口异常;2.睑酯分泌异常;3.具有眼部症状;4.睑板腺缺失;5.脂质层厚度异常。第1和2项中出现任何一项即可诊断睑板腺异常,结合第3项眼部症状,有症状者诊断为MGD,无症状者诊断为睑板腺功能异常,这部分患者最终会发展为MGD。第4和5项为加强诊断指标。单独出现第4或5项,仅说明睑板腺缺失和脂质层厚度变化及其程度,还需结合其他检查结果进行诊断。(二)程度划分MGD的分度标准见表2。表2不同程度睑板腺功能障碍的特征五、MGD的治疗(一)治疗原则1.防治病因:寻找可能的病因或危险因素,尽量避免或祛除。2.物理治疗:清洁睑缘,交替热冷敷,按摩眼睑。3.控制感染:对于合并睑板腺或睑缘感染的患者,短期应用抗菌素,以局部治疗为主,严重患者联合全身治疗。4.抑制炎性反应:局部抗炎治疗,对病情顽固者可联合全身使用低剂量四环素族或大环内酯类药物。5.伴有干眼或相关角结膜病变者,应同时给予对症治疗。(二)治疗方法1.局部物理治疗:包括睑缘清洁[6]、眼局部热敷或冷敷、眼睑按摩。(1)睑缘清洁:可以使用稀释的婴儿洗发液或沐浴液(无泪配方),但临床更加推荐应用专业的睑缘清洁产品,一般每天1或2次,连续1个月。(2)眼局部热敷或冷敷:常用的热敷方式包括热毛巾、热水袋、红外线设备及化学发热眼贴等,一般每次持续5~10 min,温度维持在约40℃即可。每天1或2次,连续1个月;改为隔天1次,连续1个月;对于重度患者可延长热敷疗程。热敷时注意不要挤压眼球。眼局部冷敷适用于睑缘炎较重的患者,表现为局部充血、分泌物多、睑缘红肿。常用的方法是用凉毛巾或包有冰块的毛巾冷敷眼睑,温度在10℃左右,一般持续5~10 min。待睑缘炎性反应消退后可改为热敷。(3)眼睑按摩:可以指导患者自行按摩眼睑,每次3~5 min,每天2次,连续1个月以上。应当在热敷后进行按摩。重度患者或自行按摩效果不佳的患者,可以由医务人员在门诊进行睑板腺按摩,方法包括玻璃棒法、睑板腺垫板法、睑板镊等。需每周进行1次治疗,连续1个月以上。对于睑缘炎处于活动阶段的患者,不建议行眼睑按摩,待炎性反应消退后再行眼睑按摩。对于萎缩性MGD患者,眼睑物理治疗效果多不佳,难以恢复睑板腺正常分泌功能,应以局部对症药物治疗为主。(4)使用各种眼睑按摩仪:睑板腺热脉动治疗系统可直接对眼睑进行热敷和按摩[7,8],同时还有强脉冲光系统通过治疗眼睑周围皮肤和皮脂腺,改善睑板腺的分泌功能,缓解睑板腺开口的阻塞[9],且治疗效果可维持半年以上。此类仪器在我国应用的经验不多,尚需进一步开展临床观察。2.局部药物治疗:(1)人工泪液和眼表润滑剂:推荐优先选用含脂质或模拟脂质成分的人工泪液。①对于轻至中度患者,选用人工泪液,如玻璃酸钠、聚乙二醇、羧甲基纤维素等;②对于中、重度患者,选用黏度较高的眼膏、凝胶。(2)局部抗菌祛螨治疗:对于明确为细菌感染的患者应给予抗菌药物,主要用于睑缘涂擦,一般选用眼用凝胶或眼膏。常用药物有以下几类:①氟喹诺酮类:左氧氟沙星、加替沙星等(广谱强效抗菌);②大环内酯类:红霉素(对革兰阳性球菌效果好);③夫西地酸:对革兰阳性球菌效果好;④甲硝唑:对厌氧菌有效,对蠕形螨有效(常用浓度为2%);⑤妥布霉素地塞米松眼膏:严重睑缘炎患者涂擦睑缘;⑥含茶树精油眼贴或清洁乳:对蠕形螨治疗效果好。(3)局部抗炎药物应用:①轻度MGD:局部应用非甾体抗炎药物,如普拉洛芬等;②中度MGD:给予低浓度糖皮质激素药物,如0.1%氟米龙等;③重度MGD:可选用作用较强的糖皮质激素药物,如0.1%妥布霉素地塞米松眼膏,可联合应用免疫抑制剂,如环孢素A、他克莫司。中、重度患者局部经糖皮质激素冲击治疗,炎性反应得到有效控制后,可以改用非甾体抗炎药维持治疗,抗炎药物的应用时间一般为1~3个月。在应用糖皮质激素期间,应注意监测眼压的变化。3.全身药物治疗:主要使用抗菌药物,用于重度MGD或合并全身皮肤炎性反应疾病的患者。用药期间应密切关注药物不良反应。(1)四环素类药物:通常口服四环素族抗菌药,14岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用,8岁以下儿童禁用。对于不能耐受四环素或有禁忌证的患者,可以使用强力霉素、多西环素或米诺环素,一般疗程为1~2个月。(2)大环内酯类抗菌药:儿童患者可口服红霉素,成人多选择口服阿奇霉素,一般疗程为5~7 d。4.其他治疗:(1)手术治疗:对于同时伴有结膜松弛症、睑缘畸形、倒睫以及难治性角膜溃疡等疾病者,应给予相应的手术治疗。(2)湿房镜:对于上述治疗效果不佳、睑酯分泌功能低下的MGD患者可使用湿房镜。(3)治疗性角膜接触镜:因MGD而致角膜上皮病变严重者,可考虑使用治疗性角膜接触镜。形成共识意见的专家组成员:刘祖国 厦门大学眼科研究所 厦门大学附属厦门眼科中心(亚洲干眼协会中国分会主席,海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组组长)孙旭光 首都医科大学北京同仁医院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所(亚洲干眼协会中国分会副主席,海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长)张明昌 华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长;亚洲干眼协会中国分会委员)徐建江 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长,亚洲干眼协会中国分会委员)洪晶 北京大学第三医院眼科(海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组副组长,亚洲干眼协会中国分会委员,执笔)(以下委员按姓氏拼音排序。*示亚洲干眼协会中国分会,#示海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组)陈蔚 温州医科大学附属眼视光医院*#陈梅珠 南京军区福州总医院眼科*#陈伟力 台湾大学附属医院眼科(名誉委员)#邓应平 四川大学华西医院眼科*#丁传庆 美国南加利福尼亚大学#杜园园 吉林大学第二医院眼科*#龚岚 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科*#洪佳旭 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科#胡竹林 云南省第二人民医院眼科*#贾卉 吉林大学第一医院眼科*#接英 首都医科大学北京同仁医院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所*#金明 中日友好医院眼科*#李冰 山西省眼科医院*#李炜 厦门大学眼科研究所*#李莹 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科*#李颖 西安交通大学医学院附属广仁医院眼科*#李明武 北京大学人民医院眼科*#李绍伟 北京爱尔英智眼科医院*#李伟力 深圳爱视医疗有限公司*梁凌毅 中山大学中山眼科中心*#刘昳 南京中医药大学第三附属医院眼科*#龙琴 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科*#吕帆 温州医科大学附属眼视光医院*马林 天津市眼科医院*#马惠康 台湾长庚纪念医院眼科#(名誉委员)马晓萍 复旦大学附属中山医院眼科#彭清华 湖南中医药大学附属第一医院眼科*#齐虹 北京大学第三医院眼科*#沙翔垠 广州医科大学附属第二医院眼科*#邵毅 南昌大学第一附属医院眼科*#王方 贵阳中医学院第二附属医院眼科*#王华 中南大学湘雅医院眼科*#王丽强 解放军总医院眼科*#王育良 江苏省中医院眼科*#吴洁 西安第一医院西安市眼科医院*#吴护平 厦门大学附属厦门眼科中心*#吴欣怡 山东大学齐鲁医院眼科*#谢汉平 重庆华厦眼科医院*#袁进 中山大学中山眼科中心*#晏晓明 北京大学第一医院眼科中心*#张红 哈尔滨医科大附属第一医院眼科医院*#张慧 昆明医科大学第一附属医院眼科*#张兴儒 上海中医药大学附属普陀医院眼科*#赵敏 重庆医科大学附属第一医院眼科*#赵少贞 天津医科大学眼科医院*#钟敬祥 暨南大学附属第一医院眼科*#钟兴武 中山大学中山眼科中心海南眼科医院*#周文天 南昌大学附属眼科医院*#曾庆延 武汉爱尔眼科医院#邹文进 广西医科大学第一附属医院眼科*#张晓博 厦门大学眼科研究所#(非委员,秘书)参考文献[1]NicholsKK,FoulksGN,BronAJ,et al.The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(4):1922-1929.DOI:10.1167/iovs.10-6997a.[2]SiakJJ,TongL,WongWL,et al.Prevalence and risk factors of meibomian gland dysfunction: the Singapore Malay eye study[J].Cornea,2012,31(11):1223-1228.DOI:10.1097/ICO.0b013e31823f0977.[3]VisoE,Rodríguez-AresMT,AbelendaD,et al.Prevalence of asymptomatic and symptomatic meibomian gland dysfunction in the general population of Spain[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2012,53(6):2601-2606.DOI:10.1167/iovs.11-9228.[4]FengaC,AragonaP,CacciolaA,et al.Meibomian gland dysfunction and ocular discomfort in video display terminal workers[J].Eye (Lond),2008,22(1):91-95.DOI:10.1038/sj.eye.6703025.[5]中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识(2013年)[J].中华眼科杂志,2013,49(1):73-75.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2013.01.020.[6]YinY,GongL.Reversibility of gland dropout and significance of eyelid hygiene treatment in meibomian gland dysfunction[J].Cornea,2017,36(3):332-337.DOI:10.1097/ICO.0000000000001042.[7]LaneSS,DuBinerHB,EpsteinRJ,et al.A new system, the LipiFlow, for the treatment of meibomian gland dysfunction[J].Cornea,2012,31(4):396-404.DOI:10.1097/ICO.0b013e318239aaea.[8]FinisD,KnigC,HayajnehJ,et al.Six-month effects of a thermodynamic treatment for MGD and implications of meibomian gland atrophy[J].Cornea,2014,33(12):1265-1270.DOI:10.1097/ICO.0000000000000273.[9]CraigJP,ChenYH,TurnbullPR.Prospective trial of intense pulsed light for the treatment of meibomian gland dysfunction[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2015,56(3):1965-1970.DOI:10.1167/iovs.14-15764.